Änderungen bei der MDK Prüfung nach der Pflegereform

MDK Prüfung - Änderungen seit 2008

Wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung für eine MDK Prüfung in Ihre Einrichtung kommt, ist das immer mit einer gewissen Anspannung verbunden. Jetzt kommt er zukünftig auch noch unangemeldet. Machen Sie sich mit den Änderungen seit Inkrafttreten der Pflegereform vertraut, damit Sie wissen, was auf Ihre Einrichtung zukommt.

Mehr Informationen zur MDK Prüfung in der Pflege finden Sie in "HeimManagement kompakt".

MDK Prüfung auf Ergebnisqualität

Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) in seiner seit 1. Juli 2008 gültigen Fassung sieht vor, dass bis 2010 jede Einrichtung 1-mal geprüft wird. Ab 2011 müssen Sie gemäß § 114 ff. Sozialgesetzbuch (SGB) XI mindestens 1-mal jährlich mit einer unangemeldeten MDK Prüfung rechnen. Es gibt folgende Prüfarten:

• Regelprüfung (also nach Turnus mindestens 1-malx im Jahr, mit Schwerpunkt auf der Ergebnisqualität)
• Anlassprüfung (aufgrund einer Beschwerde, dass gegen den Versorgungsvertrag verstoßen wurde. Wenn sich z. B. Angehörige darüber beschweren, dass Bewohner zu wenig zu trinken bekommen).
• Wiederholungsprüfung (um festzustellen, ob die beanstandeten Mängel aus einer vorangegangenen Prüfung behoben sind.)

Laut § 112 SGB XI erstreckt sich die MDK Prüfung auf allgemeine Pflegeleistungen, auf die medizinische Behandlungspflege, die soziale Betreuung und Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie auf die Zusatzleistungen.
Neben dem Prüfrhythmus gibt es noch weitere Regelungen, die sich verändert haben.

Die wichtigsten neuen Regelungen zur MDK Prüfung im PfWG

1. Wenn bei Ihnen bereits schon die Heimaufsicht geprüft hat und dies nicht länger als 1 Jahr her ist, kann die Pflegekasse den ursprünglichen Prüfrhythmus von 1 Jahr verlängern. Voraussetzung ist aber auch dabei, dass der Prüfbericht der Heimaufsicht veröffentlicht wurde (§ 114, Abs. 4 SGB XI). Die Ergebnisqualität ist unabhängig davon trotzdem bei der MDK Prüfung zu begutachten. Das bedeutet: Vom Pflegezustand sowie der Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen wird er sich jährlich überzeugen.
   Hinweis: Wenn die Zusammenarbeit zwischen der Heimaufsicht und dem MDK in Ihrer Region nicht effizient ist, sollten Sie trotz vorhergehender Heimnachschau die MDK Prüfung zulassen. So vermeiden Sie, dass Sie unterschiedliche Aussagen und Anforderungen beider Prüfinstitutionen bekommen. Denn die Klärung, welchen Mangel Sie dann wie bearbeiten sollen, kostet nur Nerven und Zeit.
2. In der MDK Prüfung müssen Sie nachweisen, dass Sie die gültigen Nationalen Expertenstandards umgesetzt haben (§ 113a SGB XI). Für Ihre Einrichtung müssen Sie deshalb auch die Weiterentwicklung der bereits gültigen Standards gewährleisten und die hinzukommenden berücksichtigen. Fragen Sie Ihre Pflegedienstleitung, ob die derzeit gültigen Nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe“, „Entlassungsmanagement“, „Schmerzmanagement“, „Sturzprophylaxe“, „Förderung der Harnkontinenz“ und „Pflege chronischer Wunden“ bereits Anwendung finden. Übrigens: Zukünftig werden neue Expertenstandards im Bundesanzeiger veröffentlicht.
3. Bei Wiederholungsprüfungen bezahlt Ihre Einrichtung zukünftig die dafür anfallenden Kosten (§ 114, Abs. 5 SGB XI), (siehe auch Seite 7).
   Hinweis: Sollten in Ihrer Einrichtung bei einer Regelprüfung eklatante Qualitätsmängel festgestellt werden, können als Konsequenz die Pflegesätze gekürzt werden. Wenn Sie die Mängel dann schnell beheben, können Sie als Heimleiter die Wiederholungsprüfung beantragen. In diesem Fall müssen Sie auch die Kosten der Prüfung tragen. Sie haben aber durch den Eigenantrag die Möglichkeit, dass die Pflegesatzkürzung zügig wieder aufgehoben wird (§ 114, Abs. 5 SGB XI).
4. Berücksichtigen Sie am April 2009 die neuen „Gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe zur Qualitätssicherung“ (§ 114 SGB XI). Sie werden bis zum 31.03.2009 neu gefasst und enthalten Kriterien für:
   
   • eine praxistaugliche Dokumentation,·
   • Sachverständige und den MDK in Sachen Qualitätsprüfungen,·
   • die methodische Verlässlichkeit von Zertifizierungs- und Prüfverfahren.
     Hinweis: Wenn Sie gerade dabei sind, sich für eine Zertifizierung oder neue Dokumentation zu entscheiden, ist das Abwarten dieser Kriterien zu empfehlen. Ansonsten müssen Sie nachher nachbessern, weil das von Ihnen eingeführte Instrument nicht den gesetzlichen Vorgaben entspricht. Und das kostet dann unnötig Zeit und Geld.
   Sobald die neuen Grundsätze verabschiedet sind, können Sie diese im Bundesanzeiger nachlesen
5. Wirtschaftlichkeitsprüfungen dürfen in Ihrer Einrichtung ab jetzt nur noch durchgeführt werden, wenn ein konkreter Anhaltspunkt besteht. Als Erstes müssen Sie dann gehört werden, ob Ihre Einrichtung tatsächlich gegen die Bestimmungen des Versorgungsvertrages verstoßen hat (§ 79 SGB XI).Also: Wenn plötzlich der MDK oder ein von der Pflegekasse beauftragter Sachverständiger in Ihrer Einrichtung steht, um eine Wirtschaftlichkeitsüberprüfung vorzunehmen, geben Sie ihm keine Unterlagen zur Einsicht. Es sei denn, die Pflegekasse hat Sie im Vorhinein schriftlich aufgefordert, zu konkreten Vorwürfen Stellung zu nehmen.

Jeder kann jetzt die Ergebnisse der MDK Prüfung nachlesen

Mit der Pflegereform müssen die Pflegekassen die Leistungen Ihrer und aller anderen Einrichtungen übersichtlich und vergleichbar im Internet und in anderer geeigneter Weise kostenfrei veröffentlichen. (§ 115, Abs. 2 SGB XI). Dabei soll die Qualität, vor allem die Ergebnis- und Lebensqualität, für die Pflegebedürftigen und deren Angehörige verständlich dargestellt werden. Ebenso wird das Ergebnis der letzten MDK Prüfung in Ihrer Einrichtung mit veröffentlicht. Damit für Nicht-Fachleute die Einrichtungen leicht zu vergleichen sind, werden die Prüfergebnisse nach einem Bewertungssystem eingeordnet. Zusätzlich werden dann noch die  Prüfergebnisse in einer Zusammenfassung dargestellt. Diese gesamte Bewertung Ihrer Einrichtung müssen Sie dann „an gut sichtbarer Stelle“ aushängen. Die Bewertungssystematik mit ihren detaillierten Kriterien wird bis zum 30. September 2008 entwickelt. Aktuell wird eine Ampel-Bewertung favorisiert, die der MDK Rheinland- Pfalz erarbeitet hat und zurzeit in 20 Altenhilfeeinrichtungen exemplarisch erprobt. Diese Idee sieht vor, die Qualität der Pflegeheime in folgenden 9 Bereichen zu messen:

1. Altersgerechte und individuelle Ausstattung, Information und Anbindung an die Gemeinde,
2. Soziale Kontakte, Beschäftigung und Betreuung,
3. Sauberkeit, Speisen und Getränke,
4. Mitarbeiter,
5. Fachgerechte und individuelle Planung der Pflege,
6. Medizinische Versorgung,
7. Qualität der pflegerischen Versorgung,
8. Versorgung verwirrter Bewohner,
9. Befragung der Bewohner zur Lebensqualität.

Die Ergebnisse werden anschließend mit Hilfe von Ampelfarben (Grün, Gelb und Rot) und Noten in unterschiedlich langen Balken abgebildet. Eine miserable medizinische Versorgung würde etwa mit einem kurzen roten Balken gekennzeichnet. Am jeweiligen Balken ist dann notiert, wie viel Prozent die Einrichtung von 100 % in der jeweiligen Rubrik erreicht hat (z. B. Pflegedokumentation mit grünem Balken und 92 %).

Tipp: Nähere Informationen zu dieser Bewertungsform können Sie auf der Homepage des MDK Rheinland-Pfalz nachlesen: www.mdk-qualitaetsberichte.de/erlaeuterung.html.

Die Entwürfe zur Abbildung der Ergebnisqualität durch den MDK werden von Experten stark kritisiert. Schließlich habe das Gutachten der iap-expert GmbH Bremen aufgezeigt, dass die Prüfrichtlinien des MDK gerade kein Instrument sind, um die Ergebnisqualität umfassend darzustellen.Welches Bewertungssystem letztendlich das Rennen macht, bleibt abzuwarten. Die Entscheidung dafür wird auf Bundesebene von den Verbänden der Pflegekassen, Einrichtungsträgern, Sozialhilfeträgern und kommunalen Spitzenverbänden unter Beteiligung des MDK festgelegt. Sozial- und Verbraucherverbände sowie Selbsthilfegruppen, Verbände der Pflegeberufe und der privaten Pflegeversicherungen werden in das Verfahren einbezogen. Ihre Stellungnahmen dazu müssen berücksichtigt werden.

Konflikt bei der MDK Prüfung?

Im § 113b SGB XI wurde geregelt, dass bis zum 30.09.2008 eine Schiedsstelle „Qualitätssicherung“ eingerichtet werden soll. Diese Schiedsstelle wird aus Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen und der Vereinigung der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene paritätisch zusammengesetzt. Hinzu kommen noch ein unparteiischer Vorsitzender und 2 weitere unparteiische Mitglieder sowie deren Stellvertreter. Gegen den Entscheid der Schiedsstelle kann auf sozialgerichtlichem Weg vorgegangen werden.
Können Sie z. B. einige Feststellungen im Bericht der MDK Prüfung nicht nachvollziehen und sind Sie mit den daraus resultierenden Aufforderungen zur Mängelbeseitigung nicht einverstanden, machen Sie das sofort deutlich. Im ersten Schritt ist zu empfehlen, Ihre Gegendarstellung mit entsprechenden Unterlagen zu versehen und an die Pflegekasse zu schicken. Kommt es dann zu keiner Einigung, können Sie die Schiedsstelle anrufen.

Wie bei der Schiedsstelle für Pflegesatzverhandlungen ist es wichtig, dass Sie Ihre Position klar und transparent darlegen können. Wird z. B. im Qualitätsbericht behauptet, Sie hätten den Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe“ nicht umgesetzt, müssen Sie das Gegenteil schlagkräftig beweisen. Dies wäre durch die Vorlage von Pflegeplanungen möglich. In der Maßnahmenplanung muss sich dann der Hinweis auf die Dekubitusprophylaxe nach Standard bei einigen Bewohnern wiederfinden. Und im Durchführungsnachweis müsste die Erledigung der Prophylaxe nachvollziehbar sein.

Auch wenn es nun zur unangemeldeten MDK Prüfung in Ihrer Einrichtung kommt: Die Qualitätsmaßstäbe haben Sie ja sowieso zu erfüllen. Darum müssen Sie zu jeder Zeit „am Ball“ bleiben und das Qualitätsmanagement Ihrer Einrichtung auf dem neuesten Stand halten. Vergessen Sie bei aller Kontrollfunktion des MDK nicht, dass er Ihnen auch beratend zur Seite stehen soll. Nutzen Sie also die Prüfsituation auch dazu, Fragen zu stellen und sich Unterstützung in Qualitätsfragen zu holen.

Hinweis: Wenn Sie gar nicht damit einverstanden sind, wie der MDK vorgeht und Sie beurteilt, bleibt Ihnen ja der Weg über die Schiedsstelle.

Mehr Informationen zur MDK Prüfung in der Pflege finden Sie in "HeimManagement kompakt".

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