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Pflegedokumentation ambulant - Ziele und Nachweispflicht

11.09.2014

Die Ziele der Pflegedokumentation ambulante Pflege

Die Pflegedokumentation in der ambulanten Pflege dient dem Nachweis der professionellen und bedarfsgerechten Planung, Durchführung und Überprüfung der Pflege im Sinne des Pflegeprozesses. Ihr ambulanter Pflegedienst stellt durch eine korrekte und nachvollziehbare Pflegedokumentation Folgendes sicher:

  • Informationsfluss zwischen Ihren Mitarbeitern
  • Strukturierte Informationsweitergabe an andere Professionen oder bei Pflegeüberleitung
  • Darstellung des Verlaufs der Pflegesituation sowie pflegerischer Maßnahmen
  • Rechtssicherer Nachweis pflegerischer Leistungen im Sinne der Beweissicherung

Mehr Informationen zur Pflegedokumentation finden Sie in "Rechtsicher handeln in der Pflege".

Qualitätskontrolle Ihrer Pflegedokumentation
Die Überprüfung der Pflegedokumentation  ambulante Pflege dient Ihnen als Informationsquelle für Ihr internes Qualitätsmanagement und ist Bestandteil der Prüfung durch externe Qualitätskontrollen.

Veränderte Bedürfnisse führen zur Nachweispflicht
Verändert sich die Pflegedokumentation eines Bewohners / Patienten sind Sie in der Pflicht. Bsp: Veränderung der Pflegesituation Ihre Kundin, Frau O., macht Ihnen und Ihren Mitarbeitern zunehmend Sorge. Sie haben ihre Pflege vor 3 Monaten übernommen und kommen seitdem 1-mal täglich zur Hilfe bei der morgendlichen Grundpflege. Dies ist vertraglich so vereinbart. Hauswirtschaft und Einkauf erledigen die in der Nähe wohnenden Söhne. Bei der letzten Dienstbesprechung waren sich Ihre Mitarbeiter einig, dass Frau O. in den letzten 2 Wochen mental deutlich abgebaut und offensichtlich auch an Gewicht verloren hat.
Vorsicht: Es besteht sofortiger Handlungsbedarf. Sie sind in der Pflicht, nachzuweisen, alles Ihnen Mögliche unternommen zu haben, um den veränderten Pflegebedürfnissen von Frau O. gerecht zu werden. Dies gilt auch, wenn Ihre Versorgung sich laut Vertrag nur auf die Grundpflege am Morgen erstreckt. Was genau ist hier zu tun?

Schritt-für Schritt Anleitung: Die Pflegedokumentation an die veränderten Bedürfnisse anpassen

1. Schritt: Sammeln Sie Informationen bei Ihren Mitarbeitern
Klären Sie sofort, was Ihren Mitarbeitern bei Frau O. noch aufgefallen ist. Fragen Sie gezielt nach möglichen Ursachen der Auffälligkeiten, z. B. ob ausreichend Nahrungsmittel und Getränke vorhanden sind, ob festgestellt worden ist, wie viel Gewicht sie genau in den letzten Wochen abgenommen hat und wie sich der mentale Abbau genau äußert.

2. Schritt: Führen Sie Gespräche mit Ihrer Kundin
Fahren Sie dann als Verantwortliche Pflegefachkraft selbst zur Kundin. Machen Sie sich unmittelbar einen Eindruck, am besten in Form einer Pflegevisite. Vergleichen Sie die Situation mit Ihren Aufzeichnungen bei Aufnahme der Kundin. Versuchen Sie, die Entwicklung anhand der Pflegedokumentation chronologisch nachzuvollziehen. Sollte bislang keine Gewichtserfassung stattgefunden haben, holen Sie diese sofort nach und veranlassen Sie die weitere Kontrolle 3-mal pro Woche. Besprechen Sie die Situation mit Ihrer Kundin so weit wie möglich und fragen Sie nach, was sie braucht. Versuchen Sie herauszufinden, ob ihr das Problem bewusst ist.

3. Schritt: Machen Sie Vorschläge zur Anpassung der Pflegemaßnahmen
Diese sind abhängig von den festgestellten Ursachen und könnten z. B. sein:

  • Anlegen eines Trink- und Essprotokolls,
  • ständig verfügbare und griffbereite Nahrungsmittel an gut sichtbaren Stellen in der Wohnung,
  • Umorganisation der Hilfen beim Einkauf, Einkauf anderer Nahrungsmittel,
  • 2. Hausbesuch Ihres ambulanten Pflegedienstes zur Kontrolle und Anleitung bei der Nahrungsaufnahme.

Sie sollten in diesem Zusammenhang auch über ggf. entstehende zusätzliche Kosten beraten.
Halten Sie nach Einverständnis Ihrer Kundin ggf. Rücksprache mit dem behandelnden Arzt.

Tipp: Notieren Sie Ihren Besuch, Ihre Feststellungen und die einzuleitenden Maßnahmen in Ihrer Pflegedokumentation.

4. Schritt: Führen Sie Gespräche mit den Angehörigen
Bedenken Sie, dass Ihre primäre Ansprechpartnerin Frau O. ist, sofern keine amtliche Betreuung besteht. Sie sollten sie daher unbedingt darüber informieren, dass Sie Kontakt mit ihren Söhnen aufnehmen werden. Es kann sinnvoll sein, gleich ein gemeinsames Gespräch mit allen Beteiligten zu führen. Voraussetzung ist aber, dass nicht zu viel Zeit bis zum vereinbarten Termin vergeht.

5. Schritt: Befragen Sie die Angehörigen
Befragen Sie die Söhne Ihrer Kundin zu Auffälligkeiten und informieren Sie sie über die von Ihnen und Ihren Mitarbeitern festgestellte veränderte Situation bei Frau O. Versuchen Sie, gemeinsam die Ursachen zu finden und die Pflegesituation bedarfsgerecht anzupassen. Machen Sie konkrete Vorschläge zu den aus Ihrer Sicht erforderlichen Maßnahmen.

6. Schritt: Dokumentieren Sie das Beratungsgespräch und die Ergebnisse in Ihrer Pflegedokumentation
Lehnen die Kundin oder die an der Pflege beteiligten Angehörigen Ihre Beratung oder die von Ihnen vorgeschlagenen Maßnahmen ab, notieren Sie dies ebenfalls in der Pflegedokumentation. Am besten führen Sie ein Protokoll, das Sie von Ihrem Gesprächspartner unterzeichnen lassen oder ihm mindestens zur Kenntnis zuschicken. Wenn alle Maßnahmen Ihrerseits scheitern, müssen Sie zu Ihrer eigenen Sicherheit die zuständige Pflegekasse als Kostenträger schriftlich über die nicht sichergestellte Pflege, die Gefährdung des Klienten und Ihre erfolglos gebliebene Beratung informieren.

7. Schritt: Informieren Sie Ihre Mitarbeiter
Informieren Sie Ihre Mitarbeiter über die Ergebnisse Ihrer Ursachenanalyse und Beratung. Geben Sie klare Anweisungen zu Kriterien der weiteren Beobachtung (z. B. 3-mal wöchentlich Gewichtskontrollen, Führung eines Trink- und Essprotokolls) sowie zur Umsetzung vereinbarter Maßnahmen.

8. Schritt: Passen Sie Ihren Kostenvoranschlag und den Pflegevertrag an
Sollte vereinbart worden sein, dass Umfang oder Art Ihrer Dienstleistungen verändert werden, denken Sie an die entsprechende zeitnahe Anpassung von Kostenvoranschlag und Pflegevertrag.

Mehr Informationen zur Pflegedokumentation ambulante Pflege finden Sie in "Rechtsicher handeln in der Pflege".