Mit 5 Regeln zum aussagekräftigen Pflegebericht in der Altenpflege

Befolgen Sie diese Tipps für einen aussagekräftigen Pflegebericht.

Ein schlecht geschriebener Pflegebericht kann Konsequenzen haben

Kommt Ihnen folgende Situation in der Altenpflege bekannt vor? Eine Bewohnerin oder Patientin hat plötzlich Schmerzen im Arm. Die Altenpflegerin Frau Holbe erinnert sich an eine ähnliche Situation vor 1–2 Wochen. Nun sucht sie die entsprechenden Eintragungen im Pflegebericht und liest dazu das ganze Blatt durch. Entnervt stellt sie fest, dass mindestens 10-mal „hatte Stuhlgang“ oder „wurde geduscht“ im Pflegebericht zu lesen ist. Ansonsten findet sie: „Pat. war mit der Tochter beim Arzt“, „Pat. ist heute wieder sehr ungeduldig und frech“, „Pat. hat schlecht gegessen.“ Schließlich liest sie die gesuchte Information: „Pat. hat Schmerzen“ und im Eintrag 2 Tage später: „Pat. sagt, der Arm tut ihr weh.“ In einem Eintrag nach weiteren 3 Tagen entdeckt sie: „Pat hat rückläufige Hämatome am Arm.“
Natürlich besteht diese Schilderung aus einer überspitzten Aneinanderreihung von Dokumentationsfehlern. In abgeschwächter Form sind solche Eintragungen in einem Pflegebericht im täglichen Arbeitsleben jedoch an der Tagesordnung. Diese Art, mit dem Pflegebericht umzugehen, kann mitunter weitreichende Konsequenzen haben:

Die obenstehende Sequenz zu den Eintragungen im Pflegebericht zu Schmerzen ist Beweis für Unfachlichkeit.
Entwickeln Sie die Situation einmal gedanklich weiter: Frau Holbe bemerkt nicht nur die Schmerzen im Arm, sondern auch noch eine Schwellung. Sie schickt die Patientin zum Röntgen, und die Diagnose lautet „2 Wochen alter Bruch“. Stellen Sie sich nun vor, der Betreuer oder Bevollmächtigte möchte den Pflegebericht einsehen und liest obenstehende Eintragungen.
Die Pflegekundin erhält keine sichere Altenpflege. Sie wird ohne relevante Informationsweitergabe gepflegt.
Die wirklich wichtigen Botschaften hinter den Eintragungen im Pflegebericht sind nicht erkennbar.

Informieren Sie sich noch umfassender über das Thema Pflegebericht in "Praxis: Altenpflege".

Beispiele:

„Pat. hat schlecht gegessen“ kann ein Hinweis darauf sein, dass sie mit der schmerzenden Hand nicht essen konnte. Die Schilderung von Ungeduld und Frechheit könnte mit der folgenden Formulierung auch auf Verhalten bei Schmerzen hindeuten: „Pat. schlug nach Pflegekraft beim Entkleiden des rechten Arms. Sie lehnte ab, das Gesicht selbst zu waschen mit der Begründung: ,Du bist ja nur zu faul, mach Du das, und beeil Dich gefälligst.'“

Diese 5 Regeln helfen beim Pflegebericht in der Altenpflege

Im Folgenden finden Sie die 5 wichtigsten Regeln für Ihre Eintragungen im Pflegebericht. Sie als Fachkraft in der Altenpflege sind darauf angewiesen, dass die Pflegeberichte stimmen. Sonst können Sie keine geeigneten Maßnahmen planen. Erinnern Sie auch die Pflegehelfer in Ihrem Team daran.

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1. Regel: Formulieren Sie im Pflegebericht treffend und genau, ohne zu bewerten

Tragen Sie immer so ein, dass der Pflegekunde und seine Bevollmächtigten es im Zweifelsfall lesen können. Bewerten Sie das Verhalten des Bewohners nicht. Eintragungen im Pflegebericht wie: „Frau A. wurde sauer“ oder „Frau B. beschwert sich ständig und ist unzufrieden“, „ Frau C. klingelt ständig“ oder „ Frau D. jammert heute viel und ist weinerlich“, bewerten das Verhalten.
Beschreiben Sie die zugehörige Situation in Stichworten.

Beispiele:

Anstelle von „Frau C klingelt ständig“ schreiben Sie besser: „Bew. klingelte von 16.00 bis 18.00 Uhr ca. 12-mal: 1 Toilettengang, 2-mal Getränk nachschenken, 1-mal Fenster öffnen, ansonsten gab Bew. an, nicht geklingelt zu haben.“
Formulieren Sie anstelle von „Frau D. jammert heute viel und ist weinerlich.“:

2. Regel: Tragen Sie nicht nur die Besonderheiten in den Pflegebericht ein, sondern auch Ihre Reaktionen darauf

In besonderen Situationen müssen Sie handeln. Diese Handlung gilt nur als erbracht, wenn Sie diese auch dokumentieren. An das letzte Beispiel anknüpfend: Dokumentieren Sie Ihre Maßnahmen, z. B „RR gemessen, 120 / 60, vor Verlassen der Wohnung Tochter angerufen. Diese sichert zu, sich um ihre Mutter zu kümmern.“

3. Regel: Achten Sie auf einen kontinuierlichen Pflegebericht

Es muss erkennbar sein, dass der Folgedienst die Informationen der vorangegangenen Schicht liest und darauf reagiert. Ebenso muss deutlich sein, dass Sie Prozesse nach dem Schema „Vorfall – Handlung – Ergebnis“ bis zum Ende dokumentieren.

Beispiele:

Im Pflegebericht der morgens so verängstigten Frau D. muss abends eine Eintragung erfolgen, auch wenn alles in Ordnung ist: „Frau D. entspannt vor dem Fernseher sitzend angetroffen. An ihre Ängste kann sie sich nicht erinnern, sagt: ‚Da habe ich wohl schlecht geträumt.’“ Regeln 2 und 3 werden auch im Eingangsbeispiel deutlich: Natürlich hätte auf die erste Schmerzäußerung sofort eine Reaktion beschrieben werden müssen und pro Schicht eine Eintragung, bis zum Abklingen der Schmerzen. Ebenso fehlt eine erkennbare Reaktion.

4. Regel: Formulieren Sie so knapp wie möglich

Ein Pflegebericht muss knapp und aussagekräftig sein. Um genau zu dokumentieren, müssen Sie keine ellenlangen ausformulierten Romane schreiben: erstens haben Sie gar nicht so viel Zeit, und zweitens hat auch kein anderer die Zeit, das alles zu lesen. Formulieren Sie daher Ihre Eintragungen immer in Stichworten ohne Füllwörter.

So bringen Sie sich knappe Formulierungen im Pflegebericht selbst bei:

Kopieren Sie sich ein Berichtsblatt.
Lesen Sie die Eintragungen aufmerksam.
Suchen Sie einzelne Eintragungen heraus –, am besten Ihre eigenen – und streichen Sie alle Wörter, die keine Informationen liefern.
Wenn Sie nichts mehr streichen können, ist es Ihnen gelungen, die optimale Eintragung zu schreiben.

5. Regel: Tragen Sie unklare oder sinnlose Aussagen erst gar nicht in den Pflegebericht ein

Hiermit sind Eintragungen gemeint, die keinerlei Aussagekraft haben und somit keine Informationen bieten.

Beispiele:

Bewohner / Patient hat gut gegessen und getrunken. Das ist wohl das bekannteste Beispiel, und trotzdem finden Sie es in jedem Pflegebericht. Was ist damit gemeint? Hat der Bewohner seine Solltrinkmenge erreicht? Hat er mit Appetit gegessen, weil es etwas Besonderes gab?
Bewohner / Patient war aggressiv: Diese Eintragung sagt nichts aus, sondern stellt eine Bewertung des Verhaltens dar. Beschreiben Sie besser die Situation: „Beim Betreten des Zimmers warf Bew. einen Schuh nach mir und sagte laut: ‚Gehen Sie weg.’“
Bewohner / Patient war unruhig: Wie hat sich die Unruhe geäußert? Zum Beispiel: Bew. lief in der Wohnung umher und verließ während der Grundpflege 3-mal das Badezimmer.
Bewohner / Patient hatte Stuhlgang: Diese Aussage gehört nicht in den Pflegebericht. Hierzu ist das Hygieneblatt da.
Bewohner / Patient hat gut beim Waschen geholfen: Was hat der Bewohner gemacht? Hat er die Pflege zugelassen oder aktiv mitgewirkt? Oder hat er 3 andere Bewohner gepflegt?

Machen Sie im Team Werbung für diese 5 Regeln. Verdeutlichen Sie Ihren Kollegen, dass diese Art des Vorgehens nicht zeitaufwändiger ist als ihr bisheriger Pflegebericht, da sie dafür auch viele (unnütze) Eintragungen weglassen, die keine Aussagekraft besitzen.

Mehr Informationen zum Thema Pflegebericht finden Sie in "Praxis: Altenpflege".