Wie kann sich unsere Patientin wehren, wenn die Kasse die Versorgung einer ausgeprägten Intertrigo ablehnt?

Häufig gehen Fragen aus Ihrem Praxisalltag in unserer Redaktion ein, von denen wir Ihnen einige hier veröffentlichen.
Frage: „Eine Patientin von uns leidet unter einer ausgeprägten Intertrigo in den Leisten und in der Bauchfalte. Seit Mitte Februar wird dies im Rahmen von Verordnungen häuslicher Krankenpflege behandelt. Die Patientin ist seitdem kontinuierlich in Behandlung beim Hautarzt. Sie ist aufgrund einer psychischen Erkrankung nicht in der Lage, die Versorgung selbst durchzuführen. Für die Verordnung ab Mitte April haben wir ablehnende Bescheide durch die Krankenkasse erhalten. Was können wir der Kundin raten?” Wir haben dazu unseren Hamburger Fachanwalt für Medizinrecht, Christian Schuler, gefragt.

Jede Menge Rechtstipps zum Umgang mit der Krankenkasse finden Sie in „Recht und Pflege ambulant”.

Antwort: Es wird darauf ankommen, was genau der Arzt zur Behandlung der Intertrigo verordnet hat. Ein wesentliches Element der Behandlung besteht in einer sorgfältigen Hautpflege. Erst bei entsprechender bakterieller Besiedelung sind Antibiotika, bei Pilzbefall Antimykotika indiziert. Bei nässenden Stellen werden zumeist einfach Mullkompressen oder Leinenlappen in die entsprechende Falte gelegt, um mechanische Reize zu puffern und die Feuchtigkeit zu binden. Oft wird nur prophylaktisch behandelt durch Mobilisation zur Vermeidung der Entstehung von „feuchten Kammern” sowie durch eine angemessene Körperpflege, besonders bei Immobilität und starkem Schwitzen. Die Haut wird dann trocken gehalten.

Nur bei bakterieller Besiedelung oder Pilzbefall ist die Behandlung mit Arzneimitteln als häusliche Krankenpflege von der Krankenkasse zu übernehmen. Nach der HKP-Richtlinie fällt eine solche Behandlung unter Ziffer 26 des Leistungsverzeichnisses. Danach gehören zur HKP auch das Verabreichen ärztlich verordneter Medikamente für vom behandelnden Arzt bestimmte Zeiträume, z. B. Salben, Tinkturen, Lösungen, Tabletten, Hauteinreibungen bei akuten dermatologischen Erkrankungen oder Bäder zur Behandlung von Hautkrankheiten mit ärztlich verordneten medizinischen Zusätzen zur Linderung oder Heilung bei dermatologischen Krankheitsbildern und die ggf. erforderliche Nachbehandlung (z. B. Einreibung mit ärztlich verordneten Salben).

Diese Behandlung ist von der Krankenkasse nur zu übernehmen bei Patientinnen und Patienten mit

einer so hochgradigen Einschränkung der Sehfähigkeit, dass es ihnen unmöglich ist, die Medikamente zu unterscheiden oder die Dosis festzulegen, oder
einer so erheblichen Einschränkung der Grob- und Feinmotorik der oberen Extremitäten, dass sie die Medikamente nicht an den Ort ihrer Bestimmung führen können, oder
einer so starken Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, dass sie zu schwach sind, die Medikamente an den Ort ihrer Bestimmung zu bringen (z. B. moribunde Patientinnen oder Patienten), oder
einer starken Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit oder Realitätsverlust, sodass die Compliance bei der medikamentösen Therapie nicht sichergestellt ist, oder
entwicklungsbedingt noch nicht vorhandener Fähigkeit, die Leistung zu erlernen oder selbstständig durchzuführen.

Das muss aus der Verordnung deutlich hervorgehen.

Unter folgenden Voraussetzungen würde ich daher Ihrer Patientin empfehlen, Widerspruch einzulegen:

Voraussetzungen eines Widerspruchs

Es liegt eine akute dermatologische Erkrankung vor.
Der Einsatz von Arzneimitteln ist erforderlich.
Ihr Patient ist so stark psychisch eingeschränkt, dass nicht sichergestellt ist, dass er die notwendigen Maßnahmen selbst durchführt.
Die oben genannten Tatsachen gehen aus der Verordnung des Arztes hervor.
Keine im Haushalt Ihres Patienten lebende Person kann die Behandlung durchführen.

„Recht und Pflege ambulant” informiert Sie, in welchen Fällen die Krankenkasse zahlen muss.

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