Darf die Krankenkasse darauf bestehen, dass eine Pflegeperson Insulin spritzt?

Unsere Redaktion erreichen immer wieder relevante Fragen aus der Praxis wie z. B. diese: „Eine unserer Pflegekundinnen bekommt 2-mal täglich Insulin von unserem Pflegedienst verabreicht. Letzten Monat wurde sie in die Pflegestufe I eingestuft. Nun wurde unsere Folgeverordnung von der Krankenkasse mit der Begründung abgelehnt, dass die Pflegeperson, die ja auch das Pflegegeld erhält, die Injektionen geben solle. Doch die Pflegeperson wohnt gar nicht im Haushalt der Pflegekundin. Wie können wir der Kundin nun helfen?“ Lesen Sie hier die Antwort von Christian Schuler, Fachanwalt für Medizinrecht.

Antworten auf alle relevanten Rechtfragen finden Sie Sie im Praxishandbuch "Recht und Pflege ambulant".

Eine Pflegestufe und eine Pflegeperson können niemals Grund für die Ablehnung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege von heute auf morgen sein. Diese Argumentation ist schlicht falsch. Folgende Voraussetzungen muss Ihre Patientin erfüllen, um weiter Anspruch auf die Insulingaben durch einen ambulanten Pflegedienst zu haben:

1. Es gibt keine im Haushalt Ihrer Patientin lebende Person, die die Leistung erbringen kann. Im Haushalt lebt jemand, wenn er dort wohnt und der Haushalt gemeinsam geführt wird (meist Ehe- oder Lebenspartner). Eine Pflegeperson, die nicht im Haushalt Ihrer Patientin lebt, lässt den Anspruch auf HKP nicht entfallen.

2. Ihre Patientin leidet unter

einer so hochgradigen Einschränkung der Sehfähigkeit, dass es ihr unmöglich ist, die Injektion aufzuziehen, zu dosieren und fachgerecht zu injizieren, oder unter
einer so erheblichen Einschränkung der Grob- und Feinmotorik der oberen Extremitäten, dass sie die Injektionen nicht aufziehen, dosieren und fachgerecht injizieren kann, oder
einer so starken Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, dass sie zu schwach ist, die Injektion aufzuziehen, zu dosieren und fachgerecht zu injizieren (z. B. moribunde Patientinnen), oder
einer starken Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit oder unter Realitätsverlust, sodass die Compliance bei der Insulingabe nicht sichergestellt ist, oder
entwicklungsbedingt noch nicht vorhandener Fähigkeit, die Leistung zu erlernen oder selbstständig durchzuführen. Insbesondere bei Insulininjektionen ist zu prüfen, ob eine eigenständige Durchführung mithilfe eines optimalen PEN oder einer Fertigspritze (Selbstapplikationshilfe) – ggf. auch nach Anleitung – möglich ist.

Kann Ihre Patientin sich nicht selbst Insulin spritzen, muss die Krankenkasse die Leistung übernehmen. Raten Sie Ihrer Pflegekundin daher, Widerspruch bei der Krankenkasse einzulegen.

Musterschreiben an die Krankenkasse

Sehr geehrte Damen und Herren,

Sie lehnen die weitere Genehmigung meiner Insulingaben als häusliche Krankenpflege ab. Damit bin ich nicht einverstanden und lege Widerspruch ein. Ich bin aufgrund meines Gesundheitszustands nicht in der Lage, die Insulininjektionen selbst durchzuführen.

Mein Anspruch ergibt sich nach § 37 Absatz 2 SGB V und Ziffer 18 des Leistungsverzeichnisses der HKP-Richtlinie. Daran ändert sich nichts dadurch, dass ich in eine Pflegestufe eingestuft wurde und eine Pflegeperson habe. Nur eine im Haushalt lebende Person, die in der Lage ist, die Insulingaben durchzuführen, würde meinen Anspruch nach § 37 Abs. 3 SGB V ausschließen. Meine Pflegeperson lebt jedoch nicht in meinem Haushalt. Dass sie mich in meiner Wohnung pflegt, ist nicht ausreichend.

Ansonsten gibt es keinen Grund, der meinen Anspruch auf häusliche Krankenpflege ausschließt, sodass die Insulingabe weiter zu genehmigen ist. Sollten Sie bei Ihrer Meinung bleiben, bitte ich um einen klagefähigen Widerspruchsbescheid.

Mit freundlichen Grüßen
Ort, Datum, Unterschrift der Pflegekundin

Wie Sie in diesen und ähnlichen Fällen richtig handeln, können Sie im Praxishandbuch "Recht und Pflege ambulant" nachlesen.

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