Kurzzeitpflege im Altenheim: In der Regel kein Anspruch auf ambulante Pflegeleistungen

Häufig gehen Fragen aus Ihrem Praxisalltag in unserer Redaktion ein, von denen wir Ihnen einige in diesem Newsletter veröffentlichen.
Frage: „Eine unserer Mitarbeiterinnen ist Pflegefachkraft mit entsprechenden Weiterbildungen zur Wundexpertin für chronische Wunden. Sie versorgt erfolgreich die Wunde eines Patienten in der häuslichen Umgebung. Zur Sicherstellung der Behandlungskontinuität beantragten wir eine Verordnung häuslicher Krankenpflege, damit unsere Wundexpertin die Wunde des Patienten weiter versorgen kann. Diese Verordnung wurde von der Krankenkasse genehmigt und die Leistung bezahlt.
Nun musste der Patient in die Kurzzeitpflege. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für die Wundbehandlung in der Kurzzeitpflege ab, da der Patient in einer stationären Einrichtung untergebracht sei, die eine pauschalisierte Vergütung der Behandlungspflege erhalte. Ist es richtig, dass wir als ambulanter Pflegedienst keine Behandlungspflege in einem Altenheim durchführen dürfen?”

Jede Menge Rechtstipps für den ambulanten Dienst finden Sie auch im Praxishandbuch „Recht und Pflege ambulant”.

Antwort der Redaktion: Als ambulanter Pflegedienst können Sie immer dann erbrachte Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V abrechnen, wenn der versicherte Patient Anspruch darauf hat, auch wenn er in einer stationären Einrichtung (z. B. der Behindertenhilfe) lebt.

Dabei ist es unerheblich, ob es sich bei der Einrichtung um ein Heim im Sinne des Heimgesetzes handelt. Entscheidend ist jedoch, ob es sich bei der Einrichtung, in der sich Ihr Patient befindet, um einen „sonstigen geeigneten Ort” nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V handelt. Nach einer Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen fallen vollstationäre Einrichtungen / Heime nicht unter den Anwendungsbereich des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V.

Nach Auffassung der Richter ist immer dann kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegeben, wenn sich der Versicherte in einer Einrichtung befindet, in der er nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung medizinischer Behandlungspflege durch die Einrichtung selbst hat. Diese Frage ist jedoch nach wie vor umstritten, weswegen diese Entscheidung beim Bundessozialgericht zurzeit unter dem Aktenzeichen: B 8 SU 16/09 R zur Revision anhängig ist.

Derzeit weisen viele Krankenkassen Anträge auf häusliche Krankenpflege zurück, wenn die Antragsteller (Patienten) in einer stationären Einrichtung untergebracht sind, die zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege verpflichtet ist. Bis zur endgültigen Klärung der Rechtslage durch das Bundessozialgericht müssen Sie deshalb davon ausgehen,
dass keine weitere Behandlungspflege durch einen häuslichen Krankenpflegedienst genehmigt wird, wenn sich der Patient in der Kurzzeitpflege befindet.

Wann häusliche Krankenpflege auch in Kurzzeitpflegeeinrichtungen möglich ist:

Kunden, die sich in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung aufhalten, können aber trotzdem einen Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege haben. Voraussetzung ist allerdings, dass sie keine Leistungen der Grundpflege nach § 14 SGB XI erhalten. Bei den Patienten, die pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI sind, sind die notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege im Pflegesatz der Kurzzeitpflege enthalten und nicht gesondert abrechnungsfähig.

„Recht und Pflege ambulant” informiert Sie, in welchen Fällen die Krankenkasse zahlen muss.

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