Rechtsgrundlagen der Pflegedokumentation - So wird Ihre Pflegedokumentation rechtssicher
So ist Ihre Pflegedokumentation absolut rechtssicher
Bei Klienten, die ausschließlich im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach ärztlicher Verordnung von Ihnen versorgt werden, ist keine Pflegedokumentation aller Schritte des Pflegeprozesses erforderlich. Die Anforderungen sind nicht einheitlich geregelt. Der erforderliche Umfang und die Art der Pflegedokumentation ergeben sich aus Ihrem Versorgungsvertrag nach SGB V mit der jeweiligen Krankenkasse.
Mehr Informationen zur Pflegedokumentation finden Sie in "Recht und Pflege ambulant".
Um alle rechtlichen Anforderugen zu erfüllen, orientieren Sie sich hier:
Checkliste
Fälschungssicher | |
Alle Einträge werden mit dokumentenechtem Stift (z. B. Kugelschreiber) gemacht. Überklebungen oder Korrekturen, z. B. mit Tipp-Ex, sind unzulässig. | 
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Irrtümliche Einträge werden waagerecht durchgestrichen, so dass die Lesbarkeit erhalten bleibt |
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Der veränderte Eintrag wird als Korrektur gekennzeichnet und datiert |
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Eindeutig | |
Alle Einträge sind klientenbezogen, knapp und präzise |
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Handlungsanweisungen sind klar und verständlich formuliert und als solche zu erkennen |
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Subjektive Bewertungen und Interpretationen der Pflegepersonen werden vermieden |
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Es werden allgemein anerkannte pflegerischmedizinische Fachbegriffe verwendet |
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Die Pflegedokumentation in Stichworten ist ausreichend, wenn die Verständlichkeit gegeben ist |
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Nachvollziehbar | |
Es ist erkennbar, wer welche Maßnahmen geplant und wer sie durchgeführt hat. |
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Die Ausführungen sind verständlich und lesbar. |
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Datum und ggf. Uhrzeit sind anzugeben. |
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Der Eintrag erfolgt immer von der die Maßnahme ausführenden oder die Information aufnehmenden Pflegekraft. |
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Jeder Eintrag ist mit identifizierbarem Handzeichen gekennzeichnet. |
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Die Blätter in der Dokumentation sind durch Eintrag des Namens auf jedem Blatt eindeutig dem jeweiligen Klienten zugeordnet. |
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Sie sind systematisch geordnet, ggf. nummeriert. |
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Vollständig | |
Alle für die Einschätzung der gesundheitlichen Situation sowie der medizinischen und pflegerischen Versorgung relevanten Informationen sind zu dokumentieren. |
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Eingeleitete Folgehandlungen bei Auffälligkeiten müssen erfasst und im Ergebnis dokumentiert werden. |
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Aktuell | |
Die Einträge erfolgen zeitnah zu dem Geschehen und bilden nachvollziehbar die Chronologie von Ereignissen ab. |
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Hinweis: Die Pflegedokumentation ist immer beim Patienten aufzubewahren. Eine Aufbewahrung im ambulanten Pflegedienst kann nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen, z. B. wenn der Klient die Unterlagen zerstören könnte. Dies ist schriftlich zu begründen und in der Pflegedokumentation festzuhalten.
Anforderungen der Pflegedokumentation an Ihren ambulanten Pflegedienst
- Sie und Ihre Mitarbeiter bemühen sich in der Pflegedokumentation um Vollständigkeit, Aktualität und zeitnahe, nachvollziehbare Eintragungen.
- Als Verantwortliche Pflegefachkraft kontrollieren Sie beständig alle abrechnungsrelevanten Dokumentationen.
- Jeder Mitarbeiter ist vor Ort für die aktuelle Pflegedokumentation und -planung bei seinen Klienten zuständig.
- Sie haben Arbeitshilfen und Anweisungen für Ihre Mitarbeiter erstellt, führen selbst die Erstgespräche mit Klienten und Angehörigen, machen regelmäßig Pflegevisiten, kontrollieren die Dokumentationsmappen, führen Fortbildungen und Dienstbesprechungen durch und vieles mehr.
Kurz gesagt, Sie und Ihre Mitarbeiter verwenden viel Energie und Zeit darauf, alles korrekt und den Anforderungen Ihrer Vertragspartner entsprechend zu dokumentieren, und drohen dabei in Bürokratie zu ersticken.
Das sind die gesetzlichen Grundlagen Ihrer Pflegedokumentation
Sie sollten daher unbedingt die an Sie gerichteten Anforderungen zur Erfassung dokumentationspflichtiger Informationen genau kennen. Das wird Ihnen helfen, zukünftig mit reduziertem Aufwand alle rechtlichen Vorgaben zu erfüllen.
Diese Rechtsgrundlagen müssen Sie in Ihrer Pflegedokumentation beachten:
- Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach § 80 SGB XI in der ambulanten Pflege (5/1996)
- MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach § 80 SGB XI in der ambulanten Pflege (6/2000)
- Länderspezifische Rahmenverträge über die ambulante pflegerische Versorgung nach SGB XI und SGB V
- Ihren Versorgungsvertrag Ihres ambulanten Pflegedienstes
- Ihren Pflegevertrag mit dem jeweiligen Klienten
Pflegedokumentation ist Pflicht
Im Krankenpflegegesetz sowie im bundeseinheitlichen Gesetz über die Berufe in der Altenpflege ist die Gestaltung der Pflege nach dem Pflegeprozesszur Verpflichtung gemacht worden. Damit gehören sowohl die Pflegeplanung als auch die Pflegedokumentation zu den vom Gesetzgeber ausdrücklich genannten Pflichten in der Pflege.
Im Schadensfall trifft Sie die Nachweispflicht!
Im Haftungsrecht verankert und durch die gängige Rechtsprechung belegt ist der Grundsatz: „Was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht erfolgt.“ Im Streitfall, z. B. bei Entstehung eines Dekubitus, sind Sie in der Nachweispflicht, Risiken erkannt und Maßnahmen zur Prophylaxe rechtzeitig und entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse eingeleitet zu haben. Es ist also in Ihrem Interesse, hohe Anforderungen an die Qualität Ihrer Dokumentation zu stellen.
Umsetzung aktueller Erkenntnisse
Unter Bezug auf diesen Absatz aus dem Pflegeversicherungsgesetz wird von Ihnen auch der Nachweis erwartet, dass Ihre Mitarbeiter aktuelle Erkenntnisse in der Pflege umsetzen und alle Patienten aktivierend gepflegt werden. Die Angaben in Pflegeplanung und Pflegedokumentation sind hier bedeutende Belege.
Praxistipp: Beachten Sie bei der Pflegeplanung und Pflegedokumentation die nationalen Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege an der Fachhochschule Osnabrück. Diese gelten inzwischen allgemein als handlungsleitend und richtungsweisend auch in Fachgutachten in der Rechtsprechung.
Mehr Informationen zur Pflegedokumentation finden Sie in "Recht und Pflege ambulant".
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