Kennen Sie die drei Auslöser einer MDK Prüfung?

MDK Prüfung - Darum gibt es sie

In den Versorgungsverträgen zwischen Ihrer Pflegeeinrichtung und den Kranken- und Pflegekassen sind sämtliche Leistungen festgeschrieben, die durch die Pflegeversicherung finanziert werden. Zu diesen Leistungen gehören die Grund- und Behandlungspflege, die Betreuung und im stationären Sektor auch die Unterkunft und Verpflegung. Zusätzlich haben Sie sich als Dienstleister dem Kostenträger gegenüber verpflichtet, bestimmte Qualitätskriterien bei der Leistungserbringung zu erfüllen. Eine MDK Prüfung ist nichts anderes als ein Abgleich Ihrer Vertragspartner, ob Sie Ihren Teil der vertraglichen Vereinbarungen erfüllen.

Das Instrument der „MDK Prüfung“ basiert auf den gesetzlichen Regelungen des Elften Sozialgesetzbuchs (SGB XI) und kann je nach Anlass in verschiedene Prüfarten unterschieden werden. Die 3 typischen Anlässe für eine MDK Prüfung lernen Sie im nächsten Abschnitt kennen.

Informieren Sie sich noch umfassender zum Thema MDK Prüfung in der Pflege in "Qualität in der Pflege".

Diese Arten der MDK Prüfung werden unterschieden

Es gibt verschiedene Auslöser für eine MDK Prüfung. Je nachdem, wodurch einen Prüfung begründet ist, werden die Prüfarten unterschieden.

Die Stichprobenprüfung

Eine Stichprobenprüfung ist nichts anderes als eine Prüfung, zu der die betroffene Pflegeeinrichtung „ausgesucht“ wurde. Der Stichprobenprüfung liegen keine Beschwerden o. Ä. zugrunde. Es gibt übrigens keine gesetzliche Grundlage, wie eine Pflegeeinrichtung „ausgesucht“ wird. Bis Ende 2010 wird bei allen Pflegediensten und stationären Einrichtungen mindestens eine unangemeldete MDK Prüfung durchgeführt.

Die anlassbezogene Prüfung

Zu einer anlassbezogene MDK Prüfung kommt der MDK aus einem bestimmten Grund. Mögliche Anlässe können Beschwerden von Patienten oder Angehörigen sein. Bei stichhaltigen Einwänden kommt es zu einer anlassbezogenen Prüfung. Triftige Gründe liegen besonders dort vor, wo die Pflegequalität, die Personalausstattung und die Leistungsabrechnung betroffen sind.

Die Wiederholungs- bzw. Evaluationsprüfung

Wenn während einer MDK Prüfung erhebliche Qualitätsdefizite festgestellt worden sind, gibt es die Option der Wiederholungsprüfung. Bei der Wiederholungsprüfung schaut sich der MDK vor allem an, ob die Pflegeeinrichtung die festgelegten Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung umgesetzt hat. Nach dem Erhalt des Prüfberichtes kann der Landesverband der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung empfehlen. In der Regel kommt der MDK dem auch nach.

Praxistipp: Wenn Ihre Pflegeeinrichtung Mitglied in einem Trägerverband ist, holen Sie sich unbedingt einen Verbandsvertreter zur Prüfung hinzu. Diese kennen das Prüfverfahren genau und sind Ihnen so eine wichtige Stütze.

Hierauf wird bei der MDK Prüfung besonders geachtet

Je nach Qualitätsebene werfen die MDK Prüfer einen gezielten Blick auf folgende Dokumente und Abläufe:

Übersicht

Gegenstand einer MDK Prüfung nach Qualitätsebenen

Qualitätsebene	Was sieht sich der MDK besonders an?
Strukturqualität	z.B. Pflegekonzept, Organigramm, Stellenbeschreibungen, QM-Handbuch, Standards/ Richtlinien/ Leitlinien, Hygienekonzept
Prozessqualität	Darstellung des dokumentierten Pflegeprozesses (z.B. Anamnese, Biografie, Pflegeplanung, Pflegeberichte, Risikoskalen, Wundberichte, Leistungsnachweise)
Ergebnisqualität	Versorgungsqualität des Pflegekunden vor Ort (Hautzustand, Gelenke, Wunden, Flüssigkeitsversorung, Ernährungssituation, Umgang mit Inkontinenz, Umgang mit goronto-psychiatrischen Problemen

Ein wichtiger Aspekt für die MDK Prüfung ist, wie Sie mit pflegerischen Risiken in Ihrer Einrichtung umgehen. Also die Frage, wie Sie Dekubitus-, Sturz-, Dehydrations-, Fehlernährungs-, Infektions- und Kontrakturgefahren vermeiden. Während der MDK Prüfung wird zum einen auf die Ergebnisqualität – also den Zustand Ihrer Pflegekunden – und auf die Prozessqualität – also die Darstellung der jeweiligen Risiken in der Pflegedokumentation - geachtet. Bedenken Sie ferner, dass der MDK auch nach der PDCA-Logik prüft: Werden Probleme erkannt, Maßnahmen eingeleitet, diese überprüft und immer wieder nachgebessert?

Konsequenzen der MDK Prüfung

Je nachdem, wie die MDK Prüfung ausfällt, kann es zu folgenden Konsequenzen führen:

Anstandslose Prüfung, keine Konsequenzen
Wiederholungsprüfung
Regress
Austausch der PDL
Schließung

Bei anstandsloser bestandenen MDK Prüfung, sehen Sie die Prüfer im besten Fall nicht wieder. Die häufigste Konsequenz ist die Wiederholungsprüfung. Wenn auch diese nicht bestanden wird, kann es zu einer dritten Prüfung kommen. Bei einer dritten Prüfung wird noch strenger geprüft, als bei den zuvor. Ebenso werden in manchen Bundesländern nach einer nichtbestandenen zweiten MDK Prüfung Empfehlungen ausgesprochen, die PDL zu wechseln. Gleichermaßen kann es auch zu Regressforderungen kommen, falls die Qualitätsdefizite nicht abgestellt werden. Die Regressforderungen sind meist in den Rahmenverträgen mit konkreten Summen festgeschrieben.
An letzter Stelle steht die Schließung der Pflegeeinrichtung. Bis es nach einer Erstprüfung so weit kommt, müssen folgende Ursachen vorliegen:

nachweisliche Pflegeschäden bei den Kunden in Verbindung mit einer mangelhaften oder nicht vorhandenen Dokumentation
ein Vertragsverstoß gegen die Personalbesetzung
Abrechnungsbetrug.

Alle Informationen zum Thema MDK Prüfung in der Pflege finden Sie in "Qualität in der Pflege".

Weitere Informationen

Vorbereitung auf die MDK Prüfung

Ordner für die MDK Prüfung - So sind Sie auf die MDK Prüfung vorbereitet

Unangemeldete MDK Prüfung - So sind sie vorbereitet

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