So kommen Ihre Pflegekunden schnell zu ihrem Recht auf häusliche Krankenpflege

Leistungen von der Krankenkasse abgelehnt

Häufig wird dringend notwendige häusliche Krankenpflege von den Krankenkassen abgelehnt. Ohne das soziale Verantwortungsbewusstsein Ihres Pflegedienstes wären Ihre Pflegekunden in so einem Fall aufgeschmissen. Denn wirtschaftlich betrachtet müssten Sie Ihrem Pflegekunden, wenn er keine Kostenzusage der Krankenkasse erhält, mitteilen, dass Sie die verordneten Leistungen nur dann durchführen können, wenn eine Kostenzusage vorliegt oder der Pflegekunde die Kosten privat trägt. Der Pflegekunde wartet dann manchmal Jahre darauf, dass er die an Sie zu zahlenden oder bereits gezahlten Kosten nach Widerspruch und Klage vor den Sozialgerichten zurückbekommt. Doch so weit muss es nicht kommen. Lesen Sie im Folgenden, wie Sie Ihrem Kunden zu seinem Recht verhelfen können.

Alles zum Thema Übernahme der Leistungen durch die Krankenkasse finden Sie in "Recht und Pflege ambulant".

Dass es auch anders geht, zeigt eine Entscheidung des Sozialgerichts (SG) Hamburg vom 12.05.2009, Aktenzeichen: S 2 KR 445/09 ER. Das Gericht verurteilte eine Krankenkasse vorläufig mit einer einstweiligen Anordnung dazu, einer pflegebedürftigen Patientin häusliche Krankenpflege durch einen Pflegedienst für 2-mal täglich vorzunehmende Blutzuckermessungen und Insulininjektionen zu gewähren und die Kosten für den Pflegedienst zu übernehmen.

Die Krankenkasse hat die Genehmigung verweigert

Die Krankenkasse der Pflegekundin hatte trotz ärztlicher Verordnung von Blutzuckermessungen und Injektionen die Genehmigung der Leistungen verweigert. Der Pflegedienst erbrachte weiterhin die Leistungen und verlangte dafür ein Entgelt. Die Pflegekundin konnte nachweisen, dass sie aufgrund ihrer niedrigen Einkünfte die Kosten des Pflegedienstes nicht – auch nicht nur vorläufig – selbst aufbringen konnte. Da das Gericht die Leistungserbringung für dringend notwendig erachtete, um die Gesundheit der Pflegekundin zu erhalten, erließ es eine einstweilige Anordnung (§ 86b Abs. 2 S. 1 und 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Denn es war der Pflegekundin nicht zuzumuten, ein Widerspruchs- und ein sozialgerichtliches Klageverfahren abzuwarten. Bei einer Nichtversorgung mit Insulin hätte sie nicht wiedergutzumachende gesundheitliche Schäden erlitten.

Warten Sie nicht zu lange

Ihr Pflegekunde kann eine einstweilige Anordnung meist nur für die Zukunft durchsetzen. Daher sollten Sie nicht zu lange mit einem solchen Verfahren warten. Für die Vergangenheit kann der Anspruch nur durchgesetzt werden, wenn

Ihr Pflegedienst für die zurückliegende Zeit die erbrachten Leistungen in Rechnung gestellt hat,
der Pflegekunde diese nicht bezahlt hat,
er dazu auch nicht in der Lage ist und
der Pflegedienst daraufhin ernsthaft rechtliche und kostenträchtige Schritte angedroht hat.

Das sind die Voraussetzungen für ein erfolgreiches Eilverfahren bei abgelehnten Leistungen

1. Bestehen eines Anordnungsgrundes

Die Maßnahme kann nicht vom Versicherten selbst durchgeführt werden.
Eine medizinische Notwendigkeit der häusliche Krankenpflege (ist durch die Verordnung meist belegt) liegt vor.
Die Leistungen sind in dem Leistungskatalog der Richtlinie Häusliche Krankenpflege (HKP) aufgeführt (gem. HKP-Richtlinie zu belegen).
Die Leistungen werden in der Häuslichkeit oder an einem sonstigen nach § 37 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V geeigneten Ort durchgeführt.
Kein Ausschluss nach § 37 Abs. 3 SGB V
Die Kosten kann der Versicherte nicht aus eigenen Mitteln bezahlen.

2. Bestehen eines Anordnungsanspruchs

Es besteht eine Eilbedürftigkeit der Entscheidung.
Es ist unzumutbar, die normale Entscheidung in einem normalen sozialgerichtlichen Verfahren abzuwarten.

Hinweis: Die Entscheidung des Sozialgerichts im Wege der einstweiligen Anordnung ist immer vorläufig. Sie gilt aber so lange, bis in einem so genannten Hauptsacheverfahren – das ist das normale sozialgerichtliche Klageverfahren – eine endgültige Entscheidung getroffen wurde.

In "Recht und Pflege ambulant" finden Sie noch mehr Informatonen zur Übernahme der Leistungen durch die Krankenkasse.

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