Anforderungen an die Pflegedokumentation - So wird sie übersichtlich
Was gehört in die Pflegedokumentation
Die nachfolgenden Bestandteile der Pflegedokumentation sind eine Empfehlung, die sich in langjähriger Praxis bewährt hat.
Der Gesetzgeber macht diesbezüglich jedoch keine konkreten Vorgaben. Sie können sich also in Ihrem ambulanten Pflegedienst auch für eine andere Systematik der Pflegedokumentation entscheiden. Der Gesetzgeber erwartet allerdings, dass Ihre Pflegedokumentation nachvollziehbar und übersichtlich ist.
Mehr Informationen zur Pflegedokumentation finden Sie in "Recht in der ambulanten Pflege".
Das sollte Ihre Pflegedokumentation enthalten
- Stammdatenblatt
- Pflegeanamnese / Informationssammlung
- Pflegeplanung
- Durchführungsnachweis
- Pflegebericht
Prüfen Sie, ob Ihre Pflegedokumentation vollständig ist
Das Stammdatenblatt der Pflegedokumentation ist direkt bei Aufnahme des Kunden anzulegen und muss bei Veränderungen aktualisiert werden. Hier dokumentieren Sie alle wichtigen persönlichen Daten Ihres Kunden. Die Angaben im Stammblatt müssen gut lesbar sein. Es empfiehlt sich daher die elektronische Erfassung. Achten Sie hier auch besonders auf korrekte Angabe und Vollständigkeit der Telefonnummern (auch Handynummern) aller Ansprechpartner.
Checkliste
Stammdatenblatt
1. Personendaten (Geburtsdatum, Adresse, Konfession) | 
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2. Versicherungsdaten (Kostenträger, Pflegestufe) |
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3. Beginn der Versorgung durch Ihren ambulanten Pflegedienst |
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4. Medizinische Diagnosen |
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5. Amtliche Betreuung, Angehörige oder andere Ansprechpartner (Pflegepersonen) |
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6. Patientenverfügung, Vollmacht |
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7. Vereinbarungen zu Notfallsituationen |
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8. Allergien, Diäten, Abneigungen, Vorlieben |
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9. Behandelnder Arzt, andere Therapeuten |
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10. Andere an der Versorgung des Kunden beteiligte Dienste (z. B. Essen auf Rädern, Hospizdienst, Notrufsystem) |
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11. Freiheitsbeschränkende Maßnahmen – Einverständnis des Kunden oder Beschluss des Amtsgerichts |
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12. Vereinbarungen zu Notfallsituationen |
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13. Unterbrechung der Versorgung durch den ambulanten Pflegedienst (z. B. Krankenhausaufenthalt, Kurzzeitpflege) |
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Pflegeanamnese
Die Pflegeanamnesedient der systematischen Erfassung von Informationen, die für die Gestaltung des Pflegeprozesses notwendig sind. Hier werden insbesondere die Sichtweise sowie die Erwartungen Ihres Kunden berücksichtigt und erfasst.
Die Pflegeanamnese sollte möglichst ebenfalls direkt bei Aufnahme des Kunden erfolgen. Gegebenenfalls müssen Sie Skalen zur Einschätzung von Risiken (z. B. Dekubitus, Sturz) anlegen.
Die Dokumentation des Ist-Status bei Aufnahme Ihres Kunden ist dauerhaft in der Pflegedokumentation zu erhalten. Tragen Sie Veränderungen und Aktualisierungen so nach, dass die Situation bei der Aufnahme erkennbar bleibt. Nur dann ist der Verlauf der Entwicklung während Ihres Einsatzes nachvollziehbar.
Legen Sie die zu erledigenden Aufgaben in der Pflegedokumentation fest
Es ist absolut notwendig, alle an der Versorgung beteiligten Personen bei der Erstellung der Pflegeanamnese hinzuzuziehen und die Vereinbarungen zur Aufgabenteilung sowie den konkreten Auftrag Ihres ambulanten Pflegedienstes festzulegen. Notieren Sie in Ihrer Pflegedokumentation genau, wer für was verantwortlich ist, damit Sie bei Problemen den richtigen Ansprechpartner kennen. Fixieren Sie diese Absprachen zu Ihrer eigenen Sicherheit am besten als Anlage zum Pflegevertrag.
Alle Informationen und selbstverständlich auch die erkannten Gefährdungspotenziale müssen unmittelbar in der Pflegeplanung berücksichtigt werden.
Checkliste
Pflegeanamnese / Informationssammlung
1. Gewicht und Größe, ggf. Body Mass Index (BMI) |
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2. Pflege- und betreuungsrelevante Biografiedaten |
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3. Wünsche des Klienten hinsichtlich der Versorgung |
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4. Vereinbarungen zur Sicherstellung der Pflege mit anderen an der Pflege beteiligten Personen |
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5. Basisinformationen zur Erstellung der Pflegeplanung mit Pflegebedarfsermittlung |
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6. Gefährdungspotenziale des Klienten (z. B. Sturzrisiko, mangelndes Durstgefühl, Orientierungsdefizit) |
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Dies müssen Sie bei den Durchführungsnachweisen beachten
Auch in den Durchführungsnachweisen müssen alle Handzeichen eindeutig zuzuordnen sein. Eintragungen haben zeitnah nach erfolgter Durchführung der Pflegetätigkeit zu erfolgen. Sie sind immer von der durchführenden Person selbst vorzunehmen. Der Durchführungsnachweis ist die Grundlage Ihres Leistungsnachweises zur Erstellung der Rechnung am Monatsende. Achten Sie deshalb unbedingt auf die Übereinstimmung der Angaben in diesen Dokumenten mit allen anderen in der Pflegedokumentation erfassten Angaben.
Checkliste
Durchführungsnachweise
1. Art der Maßnahme | 
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2. Zeitpunkt der Durchführung |
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3. Handzeichen der durchführenden Pflegekraft |
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4. Bestätigung der durchgeführten Leistungen durch Unterschrift des Klienten |
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So erstellen Sie einen optimalen Pflegebericht
Der Pflegebericht stellt die Ereignisse in chronologischer Reihenfolge dar. Hier erwartet niemand tägliche Einträge von Ihnen. Es gilt lediglich, Besonderheiten und Abweichungen von der geplanten Pflege nachvollziehbar zu machen.
Hinweis: Es spricht auch grundsätzlich nichts dagegen, wenn andere an der Pflege beteiligte Personen in den Pflegebericht Informationen oder Hinweise für Ihre Mitarbeiter eintragen. Bitten Sie in diesem Fall jedoch um Kenntlichmachung des Eintrags durch Angabe des Namens oder farbliche Markierung nach Absprache.
Pflegebericht
1. Abweichungen von geplanten Pflegemaßnahmen mit Begründung |
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2. Auswirkungen der erfolgten Pflegemaßnahmen |
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3. Auffälligkeiten, Besonderheiten im Befinden des Klienten, besondere Vorkommnisse zwischen den Einsätzen des ambulanten Pflegedienstes |
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4. Gespräche zur Beratung des Klienten oder der Pflegepersonen und Ergebnisse sowie daraus folgende Vereinbarungen |
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5. Vermerk zu erfolgten Qualitätskontrollen (z. B. Pflegevisiten) |
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Folgende Ergänzungsblätter können Sie bei Bedarf in die Pflegedokumentation einfügen
Je nach Pflegesituation sind bedarfsgerecht spezielle, ergänzende Dokumentationsblätter einzusetzen, wie z. B.:
- Skalen zur Risikoerfassung (z. B. Dekubitus, Sturz, Mangelernährung)
- Trinkprotokoll
- Ernährungsprotokoll
- Bilanzierungsblatt
- Bewegungsplan (Lagerungsplan)
- Wunddokumentation
- Ärztliche Verordnungen
- Vitalzeichen
- Blutzuckerprotokoll
- Anfallskalender für Epileptiker
- Überleitungsbogen
Hinweis: Achten Sie unbedingt darauf, dass die Informationen aus diesen Blättern ausgewertet und entsprechende Folgehandlungen zeitnah eingeleitet werden.
Beheben Sie die Defizite in der Pflege
Es wäre fatal, wenn z. B. ein hohes Risiko für Dekubitus in der Pflegedokumentation dokumentiert worden ist und weder Lagerungsmaßnahmen eingeleitet werden noch ein Beratungsgespräch mit dem Kunden und seinen Pflegepersonen erfolgt. Denken Sie daran, dass Sie verpflichtet sind, bei erkennbaren Pflegedefiziten zu beraten (ggf. mehrfach) und die Ergebnisse der Beratung in der Pflegedokumentation zu notieren.
Denn Sie müssen im Zweifelsfall rechtssicher nachweisen, dass Sie
- Patienten und andere an der Pflege beteiligte Personen über die Gefährdung informiert haben
- und über alle erforderlichen Pflegemaßnahmen beraten haben.
Mehr Informationen zur Pflegedokumentation finden Sie in "Recht in der ambulanten Pflege".
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