Tagespflege: Probleme bei der Abrechnung der Leistungen mit den Pflegekassen

„Wer zuerst kommt mahlt zuerst.“ Dieses Problem nannten Mitarbeiter von Tagespflegeeinrichtungen die ich fragte, wie die Abrechnung der Pflegeleistungen mit den Pflegekassen funktioniert. Es entsteht immer dann, wenn Pflegebedürftige sowohl Leistungen der häuslichen Pflege als auch Leistungen der Tagespflege in Anspruch nehmen. Pflegekassen bezahlen den Leistungsträger zuerst, der als erster abrechnet. Meiner Meinung muss das nicht so sein.

Maximal zahlen die Pflegekassen jeweils 100 % der Pauschale pro Leistungsart

Pflegebedürftige der Pflegestufe 1 haben zum Beispiel den maximalen Anspruch auf eine Gesamtleistung der Pflegekassen von insgesamt 660 €. Das betrifft den Fall, in dem sie die Tagespflege besuchen und zusätzlich ein Pflegedienst die häusliche Pflege leistet. Diese Gesamtleistung ist das 1,5 fache der Pauschale in Höhe von 440 €. Die Pauschale ist in beiden Leistungsarten identisch und maximal für Tagespflege oder den Pflegedienst abrechenbar.

Das Risiko, selbst bezahlte Leistungen zu verlieren, ist nicht gerecht verteilt

Der Pflegebedürftige kann selbstverständlich auch höhere Leistungen in Anspruch nehmen. Er kann beispielsweise für beide Leistungsarten zusammen 880 € im Monat ausgeben.  Dann übernimmt die Pflegekasse 660 € und 220 € muss er selbst zahlen. Das Interesse daran, vorrangig 100 % mit der Pflegekasse abzurechnen, haben aber beide Leistungsanbieter. Denn der Pflegebedürftige kündigt natürlich bei finanziellen Engpässen als erstes die Leistungen, die er selbst oder seine Angehörigen zahlen. Diesem Risiko wird eine Abrechnung der Kassenleistung nach dem Motto: „Wer zuerst kommt, mahlt zuerst!“ nicht gerecht.

Welcher Leistungsanbieter muss Eigenanteile abrechnen?

Haben in unserem Beispiel sowohl der Pflegedienst als auch die Tagespflege Leistungen in Höhe von 440 € erbracht, so stellt sich die Frage, wer kann 100 % seiner Pauschale mit der Pflegekasse abrechnen und wer nur 50 %?  Wer muss den Rest dem Pflegebedürftigen in Rechnung stellen? Der Umgang mit dieser Entscheidung scheint bei den Pflegekassen der Länder unterschiedlich zu sein, was zu Unsicherheit und Ungleichbehandlung der Leistungsträger führt.

Der Pflegebedürftige wählt die Kombination seiner Ansprüche!

Das Recht auf Leistungen der Pflegekassen sowohl für häusliche als auch für teilstationäre Tagespflege in Anspruch zu nehmen, besteht seit der Pflegereform im Jahre 2008. Seitdem enthält  der § 41 Abs. 3 des Sozialgesetzbuch (SGB) XI  diesen Text „Pflegebedürftige können …. Die Ansprüche auf Tages- und Nachtpflege, Pflegegeld und Pflegesachleistung nach ihrer Wahl miteinander kombinieren.“. Das ist meinem Erachten nach eine eindeutige Aussage. Der Pflegebedürftige bestimmt damit,  wer die Leistungen der Pflegekasse bekommt und für welche Leistungen er selbst zahlt. Er selbst, nicht das Prinzip „Wer zuerst kommt mahlt zuerst.“!

Der Wille des Betroffenen ersetzt den Grundsatz „ambulant vor teilstationär“

Fest im Bewusstsein von Leistungsanbietern und Kassen ist aber auch der Grundsatz „ambulant vor teilstationär“. Festgeschrieben findet er sich bezogen auf die Abrechnung auch in einigen Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI für die teilstationäre Pflege. So in Niedersachsen: „Es gilt der Grundsatz des Vorrangs der häuslichen Pflege. Dies bedeutet, dass die Pflegekasse vorrangig die Forderungen des ambulanten Pflegedienstes zu erfüllen hat, der die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI erbringt“ (§17 Abs. 2). Mögen sich Leistungsträger und –anbieter in diesen Verträge auch geeinigt haben. Tut der Pflegebedürftige seine Wahl zur Kombination der Leistungen kund, so gilt sein Wille. Denn das gegenüber diesen Verträgen höherwertigere Recht des § 41 As. 3 SGB XI sagt:   „Pflegebedürftige können …. Die Ansprüche auf Tages- und Nachtpflege, Pflegegeld und Pflegesachleistung nach ihrer Wahl miteinander kombinieren.“ . Es gründet sich aus dem Selbstbestimmungsrecht des Pflegebedürftigen nach § 2 SGB XI.

Tipp für die Praxis: Setzen Sie sich mit dem Pflegebedürftigen, seinen Angehörigen und dem konkurrierenden Anbieter zusammen. Klären Sie die Verteilung seiner Ansprüche gegenüber den Pflegekassen. Lassen Sie den  Pflegebedürftige entscheiden. Nehmen Sie die Entscheidung in beide Pflegeverträge auf.

Hinweis: Alle Rahmenverträge nach § 75 SGB XI werden Sie in Kürze auf unserer Homepage nachlesen können.

Autorin: Gertrud Maria Weber, Chefredakteurin von "HeimManagement kompakt"