Kostenträger kürzt nachträglich die Pflegesätze: Heim zu fast 200.000 € Rückzahlung verurteilt

Der MDK stellte in einer Einrichtung fest, dass dort nicht genug Pflegekräfte arbeiten. Die Kostenträger verlangten daraufhin fast 200.000 € für Personalkosten zurück. Klar, dass die Einrichtung sich dagegen wehrte. Mit Urteil vom 27.01.2011, Az.: L 8 P 29/08 KL, entschied das Landessozialgericht (LG) Hessen und gab dem Kostenträger Recht. Lesen Sie hier die Einzelheiten des Falls und die Argumentation der Einrichtung und die des Gerichts.

Alle Informationen zur korrekten Berechnung der Personalkosten finden Sie in „Stationäre Pflege aktuell”.

Der Fall: Die Altenpflegeeinrichtung hat einen Versorgungsvertrag über 150 Plätze. In der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung (LQV) waren 56,39 Vollkräfte (VK) für Pflege und Soziale Betreuung vereinbart. Der MDK prüfte und stellte Qualitätsmängel fest. Er stellte einen Katalog von 26 Sofortmaßnahmen auf. Im Prüfbericht nannte er die Anzahl der VK. Der Bericht veranlasste den Kostenträger der Sozialhilfe zu weiteren Nachforschungen. Er stellte fest, dass die Einrichtung 16 Monate lang durchschnittlich 3,5 VK zu wenig einsetzte. Multipliziert mit den durchschnittlichen Personalkosten pro Vollkraft aus der Vergütungsvereinbarung, forderte der Kostenträger einen Kürzungsbetrag von insgesamt 178.152,98 €.

Die Forderung basierte auf § 115 Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) XI. Die Einrichtung weigerte sich und rief die Schiedsstelle an. Deren Beschluss änderte den Kürzungsbetrag nicht. Das Heim reichte Klage gegen den Beschluss vor dem Landessozialgericht ein.

Die Argumentation der Einrichtung

Die Einrichtung argumentierte, dass

die Vorgabe von 56,39 VK in der LQV sich auf 38,5 Stunden pro Woche bezog, ihre Mitarbeiter tatsächlich aber 40 Stunden arbeitsvertraglich arbeiteten.
die Unterdeckung der bereitzustellenden Vollzeitkräfte durch geleistete Überstunden ausgeglichen worden sei. Die Berechnung müsse mit den effektiv geleisteten Arbeitsstunden bewertet werden.
die Vorlage von Lohnjournalen zum Personalabgleich nicht notwendig sei, da der Hessische Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI dazu ausschließlich Dienstpläne vorsehe. Sie legte deshalb nur Personallisten und Dienstpläne, aber keine Lohnjournale vor.
sie Auszubildende mit 0,33 VK bewertete, da das der Anteil der Ausbildungskosten sei, den die Einrichtung aus Pflegesätzen selbst finanziert.
bei der Berechnung etwaiger Rückforderungsansprüche Toleranzwerte zu berücksichtigen seien.

Die Entscheidung des Gerichts

Das Gericht erklärte die zulässige Klage als unbegründet. Der angefochtene Schiedsspruch sei nicht rechtswidrig. Die vertraglichen Verpflichtungen der LQV seien nicht eingehalten worden. Dies habe zu negativen Auswirkungen auf die Versorgungsqualität geführt. Das Gericht begründete das mit folgenden Argumenten:

Die Einrichtung arbeitete mit arbeitsvertraglich festgelegten 40 Wochenstunden. Bei dieser Praxis konnten die Kostenträger beim Abschluss der LQV davon ausgehen, dass sich die vereinbarten 56,39 VK auf 40 Stunden beziehen.
Das Ausmaß der Überstunden sei nicht nachprüfbar, da die Einrichtung sich weigere, entsprechende Unterlagen vorzulegen. Zudem dürfen Überstunden in der Pflege nicht ständig anfallen. Sie müssen die Ausnahme sein. Andernfalls leide die Qualität der Pflege wegen einer kontinuierlichen Überforderung des Pflegepersonals.
Der Hessische Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI enthalte keine Regelung, wie die festgelegte Personalausstattung hinsichtlich der Bereithaltung der vereinbarten Anzahl der Vollzeitstellen zu prüfen und nachzuweisen sei. Die Norm beziehe sich nur auf die Gestaltung der Dienstpläne. Die von der Einrichtung vorgelegten Lohnunterlagen zum Nachweis des Personalabgleichs seien nicht aussagekräftig, um den Personalüberhang unzweifelhaft und nachvollziehbar zu begründen.
Die Stellenanteile für Auszubildende seien auf die Festlegungen der Hessischen Arbeitsgemeinschaft zu § 20 Heimgesetz (HeimG) abzustellen. Danach ergebe sich ein Stellenanteil von 0,125 VK je Azubi.
Toleranzwerte seien bei der Dauer der Unterbesetzung von 16 Monaten von der Schiedsstelle zu Recht nicht berücksichtigt worden. Die LQV räume sie nur für nicht vermeidbare, zeitlich befristete Abweichungen von der vereinbarten Personalmenge ein.

Keine Revision, da keine grundsätzliche Bedeutung

Das Gericht bestätigte den Spruch der Schiedsstelle. Alle Voraussetzungen für eine Kürzung der vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung nach § 115 Abs. 3a. (F) SGB XI seien gegeben. Dass sich die Schiedsstelle bei der Bemessung des Kürzungsbetrages an der Höhe der eingesparten Personalkosten orientiere, erscheine sachgerecht. Die Revision ließ das Gericht nicht zu. Die im Vordergrund stehende Auslegung der Regelung in der LQV knüpft an besondere Umstände des Einzelfalls an. Ihr kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu.

In „Stationäre Pflege aktuell” finden Sie die neuesten Urteile in der Pflege.

Weitere Informationen

Das müssen Sie im Vorfeld berücksichtigen, um Schadensersatzansprüche gegen Ihre Einrichtung zu verhindern

Welche Konsequenzen drohen, wenn Ihrer Einrichtung ein Pflegefehler nachgewiesen wird

Konflikt mit dem Kostenträger? – So erreichen Sie im Schiedsstellenverfahren doch noch Ihre Ziele

Dieses Produkt könnte für Sie interessant sein:

Stationäre Pflege aktuell

Holen Sie sich professionellen Beistand, der Ihnen den Berufsalltag als Leitende Pflegefachkraft erleichtert. Experten helfen Ihnen bei der Qualitätssicherung und Weiterentwicklung Ihrer Pflegeeinrichtung...