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Einstufung in eine Pflegestufe: Diese Rechte haben Ihre Kunden

17.02.2016

Bestimmt kennen Sie das Sprichwort: „Recht haben und Recht bekommen ist zweierlei.“ Um sein Recht auch zu bekommen, muss man zunächst einmal wissen, welche Rechte man hat. Seit der letzten Pflegereform hat sich für die Versicherten einiges zum Positiven geändert. Allerdings wissen die meisten Ihrer Kunden nicht, welche Rechte sie gegenüber ihrer Pflegekasse einfordern können. Deshalb finden Sie die wichtigsten „Pluspunkte“ der letzten Reform in der Übersicht. Geben Sie die Übersicht gern auch an Ihre Kunden weiter.

 

 

Übersicht: Diese Rechte sollten Ihre pflegebedürftigen Kunden kennen

Pflegeeinstufung bei Pflegestufen

Befindet sich Ihr Kunde im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz oder wird er ambulant palliativ versorgt, und

  1. liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder
  2. wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder
  3. wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Abs. 1 Familienpflegezeitgesetz vereinbart,

muss die Begutachtung unverzüglich, d. h. spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse, in der Einrichtung durchgeführt werden. Diese Frist kann durch regionale Vereinbarungen nur verkürzt werden.

Wenn sich Ihr Kunde zu Hause befindet, ohne palliativ versorgt zu werden, und ein naher Angehöriger Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz oder Familienpflegezeit nach dem Familienpflegezeitgesetz in Anspruch nehmen will, muss die Begutachtung spätestens innerhalb von 2 Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchgeführt werden. Der Antragsteller muss dann vom Gutachterdienst unverzüglich schriftlich darüber informiert werden, welche Empfehlung an die Pflegekasse weitergeleitet wird.

Der Versicherte hat grundsätzlich ein Recht darauf, dass ihm mit dem Bescheid auch das Gutachten ausgehändigt wird. Er wird deshalb bei der Begutachtung gefragt, ob er die Zusendung des Gutachtens wünscht. Der Versicherte kann die Zusendung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen.

Die Pflegekasse muss den schriftlichen Bescheid über den Antrag in der Regel innerhalb von 5 Wochen nach Eingang des Antrags erteilen.

Wird die 5-Wochen-Frist oder eine verkürzte Frist nicht eingehalten, muss die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 € an den Antragsteller zahlen.
Wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt ist, gilt dies nicht.

„Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren“

Die Begutachtungen sollen nur Montag bis Freitag in der Zeit von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr erfolgen. Mit Einverständnis des Versicherten können auch außerhalb dieser Zeit Hausbesuche vereinbart werden. Es besteht die Möglichkeit, den Begutachtungstermin mündlich – etwa telefonisch – zu vereinbaren.

Die Begutachtungszeitspanne, innerhalb derer der Gutachter zum Begutachtungstermin kommt, darf nur 2 Stunden umfassen.

Der Versicherte muss vor der Begutachtung immer über den Begutachtungstermin schriftlich informiert und über das Verfahren aufgeklärt werden.

Besteht eine gesetzliche Betreuung oder liegt eine Vollmacht vor, muss der Betreuer bzw. Bevollmächtigte ebenfalls schriftlich vom Termin in Kenntnis gesetzt werden.

Der Versicherte und sein Betreuer oder Bevollmächtigter erhalten mit dem Begutachtungstermin umfassende schriftliche Informationen zum Verfahren, etwa wer der Gutachter sein wird, welche Unterlagen erforderlich sind und wo sich der Versicherte schriftlich oder telefonisch über den Gutachter oder das Verfahren beschweren kann.
Bei einer telefonischen Terminvereinbarung werden die Informationen vorab zugesendet oder können nach Absprache mit dem Versicherten auch zum Hausbesuch mitgebracht werden.

Der MDK muss dem Versicherten Kontaktdaten geben, damit er evtl. notwendige Terminverschiebungen bzw. Terminabsprachen vornehmen kann.

Zwischen dem Gutachter und dem Pflegebedürftigen dürfen keine verwandtschaftlichen oder anderen Beziehungen bestehen. In diesem Fall muss der Gutachter die Begutachtung ablehnen.

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