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Was genau versteht man eigentlich unter Palliativpflege?

14.12.2016

Der folgende Beitrag befasst sich mit der Gestaltung von Palliativ-Care (auch Palliativpflege oder auch Palliativversorgung genannt), einigen gesetzlichen Rahmenbedingungen, der Finanzierungsstruktur und der Dokumentation von Palliativ Care-Maßnahmen.

Was ist Palliativpflege

Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu Palliativpflege:

Palliativpflege ist ein Ansatz, der die Lebensqualität von Patienten und deren Familien verbessert, die mit den Problemen im Zusammenhang einer lebensbedrohenden Erkrankung konfrontiert sind, dies mittels Prävention und Linderung von Leiden durch frühzeitiges Erkennen und umfassende Erfassung sowie durch die Behandlung von Schmerz und anderen Problemen auf körperlichen, psycho-sozialen und spirituellen Ebenen.

Weiterführende Erläuterungen zur Spezialisierten ambulanten Palliativpflege

Die spezialisierte ambulante Palliativpflege (SAPV) dient – in Ergänzung zur allgemeinen ambulanten Palliativpflege – dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung von Palliativpatienten so weit wie möglich zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer gewohnten Umgebung, in stationären Pflegeeinrichtungen bzw. stationären Hospizen zu ermöglichen. Allerdings benötigt nur ein Teil aller Sterbenden diese besondere Versorgungsform.

Die spezialisierte ambulante Palliativpflege richtet sich an Palliativpatienten und deren soziales Umfeld, wenn die Intensität oder Komplexität der aus dem Krankheitsverlauf resultierenden Probleme den Einsatz eines spezialisierten Palliativteams (Palliative-Care-Team) notwendig macht - vorübergehend oder dauerhaft. Sie erfolgt im Rahmen einer ausschließlich auf Palliativpflege ausgerichteten Versorgungsstruktur.

Diese beinhaltet insbesondere spezialisierte palliativärztliche und palliativpflegerische Beratung und/oder (Teil-)Versorgung, einschließlich der Koordination von notwendigen Versorgungsleistungen bis hin zu einem umfassenden, individuellen Unterstützungsmanagement. Multiprofessionalität, 24-stündige Erreichbarkeit an sieben Tagen in der Woche und Spezialistenstatus (durch Weiterbildung und Erfahrung) der primär in der Palliativpflege tätigen einzelnen Leistungserbringer sind unverzichtbar.

Das SAPV-Team führt regelmäßige multiprofessionelle Teamsitzungen und Fallbesprechungen durch und arbeitet eng mit den Strukturen der Primärversorgung (z.B. niedergelassene Ärzte, Pflegedienste, Krankenhäuser, stationäre Pflegeeinrichtungen) sowie den Einrichtungen der Hospizbewegung zusammen. SAPV kann als alleinige Beratungsleistung, Koordinationsleistung, additiv unterstützende Teilversorgung oder vollständige Patientenversorgung verordnet werden. Leistungen nach SGB XI sind jedoch nicht Bestandteil der SAPV, Kostenträger sind die Krankenkassen.

Das Handlungskonzept von Palliativ-Care

Das Handlungskonzept von Palliativ-Care ist nicht nur einfach als ein pflegerisches Konzept zu verstehen, sondern vielmehr als Haltung zu diesem sensiblen Spezialgebiet. Die Haltung, die das Konzept in der Praxis tragen soll, steht auf folgenden Säulen:

• Radikale Orientierung am Sterbenden
• Symptomkontrolle / effektives Symptommanagement
• Abbau der Hierarchien
• Netzwerkarbeit und Interdisziplinarität
• Qualitätsentwicklung und Evaluation
• Trauerbegleitung / lebensbegleitende Trauerarbeit
• Angehörigenarbeit

Hier wird schnell der Ansatz von Palliativ-Care deutlich: Es geht nicht nur um reine medizinische und pflegerische Maßnahmen oder darum beeinträchtigende körperliche Symptome des Sterbenden zu lindern. Vielmehr geht es um eine ganzheitliche Versorgung, die an die Palliativ-Care-Kraft hohe Anforderungen an Teamfähigkeit, Empathie, Kommunikation und auch Organisationsfähigkeit stellt. Erst mit diesen Fähigkeiten kann eine Palliativ-Care-Fachkraft ihrem anspruchsvollen Aufgabengebiet vollumfänglich gerecht werden. Dennoch soll hier auf einige Säulen der Haltung zu Palliativ-Care und dem konzeptionellen Ansatz speziell eingegangen werden:

1. Symptomkontrolle / effektives Symptommanagement bei der Palliativpflege

Schmerzen:
Das wohl schlimmste Symptom für einen sterbenden Menschen sind Schmerzen. Insofern steht ein wirksames Schmerzmanagement an erster Stelle bei der Palliativpflege. Schon bei diesem Punkt ist die effektive interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Medizinern und Therapeuten unabdingbar. Im nationalen Expertenstandard zum Schmerzmanagement (sowohl akut als auch chronisch) finden sich hierzu wertvolle Umsetzungshinweise. Im Sinne eines wirksamen Qualitätsmanagement-Systems profitiert der Sterbende vor allem von einer interdisziplinär geltenden Verfahrensanweisung, die von allen beteiligten Berufsgruppen umgesetzt wird. Im Vordergrund steht immer die Schmerzfreiheit des Patienten.

Wunden:
Ein weiteres Symptom bei Palliativpatienten sind exulzerierende Wunden. Hierbei handelt es sich um maligne Hautläsionen, die durch einen primären Hauttumor oder einen durchbrechenden Tumor verursacht werden. Bis zu 10% der palliativen Tumorpatienten sind von diesem Symptom betroffen. Durch Keimbesiedelung kann es zu quälenden Schmerzen, Exsudation der Wunde, Blutungen und starker Geruchsbildung kommen. Eine Symptomlinderung kann neben medikamentöser Therapie ein professionelles Wundmanagement sein. Palliativ-Care-Fachkräfte sind daher bemüht, die für sie relevanten Aussagen des nationalen Expertenstandards zu chronischen Wunden im Sinne des Palliativpatienten umzusetzen. In einem interprofessionellen Team sollten daher hier auch ausgebildete Wundexperten mitarbeiten. Neben den körperlichen Beschwerden kommen vor allem bei starker Geruchsbildung auch unangenehme Gefühle wie Scham, Niedergeschlagenheit und Kontrollverlust auf, was nicht selten in Rückzugstendenzen mündet. An dieser Stelle ist eine enge psycho-soziale Begleitung des sterbenden Menschen gefragt.

Atemnot:
Atemnot in der letzten Lebensphase ist ebenfalls ein Symptom, welches Palliativkräfte im Sinne des Sterbenden beseitigen oder zumindest lindern müssen. Das Symptom wird hinsichtlich seiner Schwere von den Palliativ-Patienten subjektiv empfunden. Bei etwa 20 bis knapp 80% aller Tumorpatienten tritt das Symptom der Atemnot auf. Die davon Betroffenen empfinden Beklemmungsgefühle und Lufthunger. Hinzu kommen erhebliche Ängste, weil die Atemnot als akut bedrohlich empfunden wird. So kommt es zum Teufelskreis aus Atemnot und Panik woraus eine noch schlimmere Atemnot entsteht. Neben den klassischen pflegerischen Maßnahmen wie Atemtrainig, atemerleichternde Maßnahmen und Frischluftzufuhr sowie medizinischen Maßnahmen (z.B. Sauerstoffgabe) können auch weitere Methoden - wie basale Stimulation, Einreibungen mit ätherischen Ölen und vor allem auch eine psycho-soziale Begleitung - des Palliativ-Patienten und seiner Angehörigen durchgeführt werden.

Weitere unangenehme Symptome sterbender Menschen sind Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen, Durst und Verstopfung.

2. Netzwerkarbeit und Interdisziplinarität

In der Versorgung von Palliativ-Patienten geht es nicht ohne die Arbeit im multiprofessionellen Team. Für eine qualitativ angemessene Versorgung Sterbender werden spezielle Palliativmediziner, Therapeuten (Ergo-, Physio-; Atemtherapeuten sowie Logopäden), Wundexperten, Experten für Schmerzmanagement, Palliativ-Care-Pflegefachkräfte sowie Menschen mit sozial-psychiatrischer Ausbildung benötigt. Institutionelle oder persönliche Interessen sind im Sinne des zu versorgenden sterbenden Menschen zwingend zurückzustellen. Alle Mitglieder des interprofessionellen Teams müssen die Bereitschaft zur Kooperation, Interaktion und Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen, Angehörigen und dem Patienten selber mitbringen.

Entscheidungs- und Kommunikationswege müssen im interprofessionellen Team für alle Beteiligten nachvollziehbar und verständlich geregelt werden. Insofern sind auch Mitarbeiter mit fundierten QM-Kenntnissen eine wertvolle Ergänzung zum Palliativ-Care-Team.

3. Angehörigenarbeit während der Palliativversorgung

Die Angehörigenarbeit nimmt eine nicht zu unterschätzende Rolle in der Palliativversorgung ein. Nicht selten ist der Sterbende selber psycho-sozial besser zu begleiten, da er den Tod und den Abschied bereits akzeptiert hat und seinen Frieden damit geschlossen hat. Anders gelagert ist der Fall für viele Angehörige. Diese haben den Verlust des geliebten Menschen unmittelbar vor Augen – der Verlust ist aber rein physisch noch nicht eingetreten. Dies führt zu Ängsten, Unsicherheiten und in manchen Fällen zu Verzweiflung und Panik. Häufig tritt die Frage auf: „Was soll denn jetzt werden?“. Die eigene Situation in Bezug auf Trauer und Verlust rückt vor die eigentlich relevante Situation des Sterbenden. Gute und wirksame Angehörigenarbeit setzt also das Hineinfühlen in eben geschilderte Situationen voraus. Erfahrene und empathische Palliativ-Care-Teams wachsen so zu einer wichtigen Stütze für die begleitenden Angehörigen heran.

Zusammengefasst muss eine gute Palliativpflege die Bereitschaft zur Arbeit im interprofessionellen Team, die Fähigkeit zur Symptomerkennung und –linderung, medizinisch-pflegerisches Spezialwissen und die Fähigkeit zu einer zugewandten Angehörigenarbeit bedingen.

Gesetzliche Grundlagen der Palliativpflege

Die wichtigsten Gesetze zur Palliativpflege sind:

  • Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativpflege in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG)
  • §39a SGB V Stationäre und ambulante Hospizleistungen
  • §18 SGB IV (Bezugsgröße)

Hospiz- und Palliativgesetz (HPG)

Das HPG wurde Ende 2015 verabschiedet. Die neuen Regelungen sollen dazu beitragen, die palliativmedizinische und -pflegerische Versorgung flächendeckend, insbesondere im ländlichen Raum, sicherzustellen. Außerdem soll so die "Hospizkultur" in Krankenhäusern und Pflegeheimen gestärkt werden.

Im Hospiz- und Palliativgesetz werden speziell diese Punkte behandelt:

  • Kooperation mit Ärzten und Hospizdiensten
  • Gesundheitliche Versorgungsplanung am Lebensende
  • Palliativpflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege (HKP)
  • Schiedsverfahren bei SAPV-Verträgen
  • Mehr Geld für Hospize
  • Palliativpflege im Krankenhaus
  • Stärkung der Palliativmedizin im ambulanten Sektor
  • Beratung durch Krankenkassen

Stationäre und ambulante Hospizleistungen nach § 39a SGB V

In diesem Gesetz sind die Anspruchsgrundlagen für Betroffene geregelt. Darüber hinaus wurde u.a. in die Norm formuliert, welche Anforderungen an ambulante Hospizdienste gestellt werden und wie die finanzielle Beteiligung der Krankenkasse hinsichtlich der Förderung ambulanter Hospizdienste geregelt ist.

§ 18 SGB IV (Bezugsgröße)

Diese Norm dient als Grundlage für die Ausführungen in § 39a SGB V zur Finanzierung der Förderung ambulanter Hospizdienste. Im § 18 SGB IV ist eine Bezugsgröße zu der Fördersumme definiert.

Finanzierung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung

Im ambulanten Bereich gibt es Versorgungsverträge zur so genannten spezialisierten ambulanten Palliativpflege (SAPV) zwischen den Krankenkassen und Palliativ-Care-Teams. Die SAPV soll dazu beitragen, dass der sterbende Mensch bis zuletzt in seiner Häuslichkeit versorgt werden kann. Zu diesem Zweck sollen alle an der Versorgung Beteiligten rund um die Uhr eine aufeinander abgestimmte wirksame Versorgung des Patienten erbringen.

Anspruch auf die spezialisierte ambulante Palliativversorgung haben die Menschen, die an einer unheilbaren Krankheit leiden und die deren Lebenserwartung auf wenige Monate, Wochen oder gar Tage begrenzt. Ferner muss die Versorgung so gestaltet sein, dass diese nach den medizinischen und pflegerischen Erfordernissen sowohl ambulant als auch in stationären Pflegeeinrichtungen erbracht werden kann.

Anhaltspunkt für eine besonders aufwändige Versorgung ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens, dessen Behandlung spezifische palliativ- medizinische und/oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär, insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Maße abgestimmtes Konzept voraussetzt. Ein Symptomgeschehen ist in der Regel komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist:

  • ausgeprägte Schmerzsymptomatik
  • ausgeprägte neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik
  • ausgeprägte respiratorische/kardiale Symptomatik
  • ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik
  • ausgeprägte ulzerierende/exulzerierende Wunden oder Tumore
  • ausgeprägte urogenitale Symptomatik

Finanzierungsstrukturen im Einzelnen

Die Vergütung erfolgt in Komplexpauschalen. Es werden damit ärztliche, pflegerische und kombinierte Leistungen vergütet. Eine Vergütung durch die Krankenkassen ist nur möglich, wenn diese vorher auf Grundlage einer SAPV-Verordnung eine Kostenzusage erteilt haben.

Umsetzung der Palliativpflege in der Praxis

Leistungen der Palliativpflege

  • SAPV

Die Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativpflege zielen nicht nur auf die reine pflegerische und medizinische Versorgung ab. Vielmehr hat das SAPV-Team je nach benötigter Versorgungsintensität vielschichtige Aufgaben:

  • Beratungsleistungen vor Ort und auch telefonisch
  • Koordination der Versorgung durch Erstellen eines Versorgungskonzeptes, Vernetzung ambulanter / stationärer Leistungserbringer
  • 24-Stunden-Rufbereitschaft
  • Dokumentation und Evaluation der Leistungen

Darüber hinaus müssen SAPV-Teams palliativmedizinische Leistungen erbringen, die nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine Kompetenz erfordern, die der einer Ärztin/eines Arztes mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin entspricht. Das Gleiche gilt für die Durchführung spezialisierter palliativpflegerischer Leistungen, die ebenfalls nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine Kompetenz erfordern, die der einer Pflegefachkraft mit einer curricularen Weiterbildung zu Palliative-Care entspricht.

Rahmenverträge und mitgeltende Vergütungsvereinbarungen zwischen SAPV-Teams und Krankenkassen gibt es für jedes Bundesland. Wie in der klassischen ambulanten Pflege auch gibt es pro Bundesland abweichende Regelungen der vertraglichen Bedingungen und der Vergütungen.

Dokumentation der Palliativpflege

Die Grundvoraussetzungen für die Dokumentation in der Palliativpflege sind die gleichen wie in der klassischen ambulanten, teil- und vollstationären Altenpflege: „Ein geeignetes Dokumentationssystem, aus dem zu jeder Zeit die notwendigen Informationen über Versicherte und die erbrachten Leistungen hervorgehen, ist sachgerecht und kontinuierlich zu führen.“

Die Pflegeprozessdokumentation sollte sich demnach zunächst an das bekannte 6-schrittigen Modell der WHO halten – also:

  1. Informationssammlung
  2. Formulierung von Problemen und Ressourcen
  3. Formulieren von Zielen
  4. Aufstellen des Pflege- und Betreuungsplanes
  5. Dokumentation der Maßnahmenformulierung
  6. Evaluation

Fokus Assessment und Screening

Eine Besonderheit stellt die Informationssammlung und hier vor allem der Teil des Assessments und Screenings dar. Im Gegensatz zur klassischen Altenpflege ist bei der Palliativpflege der Einsatz anderer Instrumente als der klassischen Risikoskalen erforderlich. Genutzt werden zum Beispiel Instrumente zur Initialerfassung der individuellen Palliativsituation, spezielle Erfassungen der Atemsituation und spezielle Schmerzerfassungen.

Darüber hinaus sollte das Palliativteam dafür Sorge tragen, dass Unterlagen wie Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten rechtssicher, vollständig und nachvollziehbar vorliegen.

Fokus Pflege- und Betreuungsplan
Im Mittelpunkt steht aber der Pflege- und Betreuungsplan. Dieser kann nach den konzeptionellen Merkmalen aus Ziffer 2 dieses Beitrages aufgebaut werden –also den Punkten:

  • Radikale Orientierung am Sterbenden
  • Symptomkontrolle / effektives Symptommanagement
  • Abbau der Hierarchien
  • Netzwerkarbeit und Interdisziplinarität
  • Qualitätsentwicklung und Evaluation
  • Trauerbegleitung / lebensbegleitende Trauerarbeit
  • Angehörigenarbeit

Damit wird also auch in der Pflegedokumentation der Nachweis erbracht, dass das Palliativ-Care-Team nach den Grundsätzen dieses Handlungskonzeptes arbeitet – und zwar im gesamten Versorgungsprozess rund um den sterbenden Menschen.

Fazit

Bei der Palliativpflege handelt es sich also um ein sehr spezielles Versorgungsgebiet, welches mit seinen Anforderungen weit über die Herausforderungen klassischer Alten- und Krankenpflege hinausgeht. Es ist zudem absehbar, dass das Thema „Palliativ-Care“ in den nächsten Jahren in der Pflegelandschaft immer mehr in den Vordergrund rücken wird.

Qualität in der Pflege

Nein, Danke