Verlag & Akademie

Pflegebericht: Was gehört wie rein

29.09.2016

Der Pflegebericht an sich ist der Bestandteil des dokumentierten Pflegeprozesses, der sich mit dem Nachweis der Leistungserbringung befasst. Im sechsschrittigen Pflegeprozessmodell gehört der Pflegebericht zum 5. Schritt („Durchführung der Pflege“). Im 4-schrittigen Prozessmodell der entbürokratisierten Pflegedokumentation entspricht es dem 3. Schritt – „Pflegebericht, fokussiert auf Abweichungen vom geplanten Ablauf“.

Der Umgang mit dem Pflegebericht fällt Ihnen leicht, wenn Sie folgende Aspekte berücksichtigen:

Was in den Pflegebericht gehört

Was in den Pflegebericht gehört, deckt sich ziemlich mit der Frage „Was muss dokumentiert werden?“ Die nachstehende Auflistung beantwortet beide Fragen:

  • aktuelle Ereignisse (Stürze, akute Schmerzen, psychische Auffälligkeiten)
  • Pflegeerfolge / Misserfolge
  • Erfolge / Misserfolge bei Betreuungsleistungen
  • Auffälligkeiten bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (nur ambulant, wenn entsprechende Leistungskomplexe mit dem Pflegekunden vereinbart sind)
  • physische und psychische Befindlichkeiten, z.B. Schmerz, Freude, Angst, Euphorie
  • Wirkung der durchgeführten Pflege- und Betreuungsmaßnahmen.
  • Erfolg / Misserfolg der pflegerischen Beratung zu Risiken und prophylaktischen Maßnahmen
  • Einmalige / seltene Abweichungen von standardisiert geplanten Maßnahmen

Der Pflegebericht verfolgt damit eine kontinuierliche Berichterstattung - in der oben genannte Aspekte berücksichtigt werden - und spiegelt die aktuelle Befindlichkeit sowie den Langzeitverlauf Ihrer Pflegekunden wieder.

Dem Pflegebericht kann ferner ein situationsgerechtes Verhalten Ihrerseits und Ihrer Mitarbeiter bei aktuellen Ereignissen entnommen werden, z.B. bei Stürzen oder akuten gesundheitlichen Veränderungen des Pflegekunden. Diese Informationen können dem Arzt bei der Behandlung helfen.

Zusammengefasst gehört also Folgendes in Ihren Pflegebericht:

  • Abweichungen vom Pflegeplan
  • Akute Vorkommnisse nach dem Schema „Vorfall-Handlung-Ergebnis“
  • Wirkung durchgeführter Maßnahmen
  • Psychische Auffälligkeiten

Wie der Pflegebericht geschrieben wird

„Wie schreibt man den Pflegebericht“? Diese Frage wird häufig gestellt und ist einfach zu beantworten: Sie beschreiben einfach das, was Sie beobachten. Und damit sind Sie bereits „MDK-sicher“. Denn im Prinzip prüft der MDK zum Pflegebericht nichts Anderes. Die MDK-Prüfanleitung zur Qualität ambulant bzw. stationär sagt dazu Folgendes aus:

Prüffrage: Kann dem Pflegebericht situationsgerechtes Handeln der Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung bei akuten Ereignissen entnommen werden?

„Situationsgerechtes Handeln“ heißt in dem Fall, dass auf Besonderheiten in der pflegerischen Versorgung eingegangen wird. Am einfachsten kann das nach dem Schema „Vorfall“, „Handlung“, „Ergebnis“ abgebildet werden. Hierzu ein Beispiel:

Beispiel: Formulierung situationsgerechten Handelns im Pflegebericht

Vorfall: „Bei der Morgentoilette wurde bei Herrn Meier eine ca. 2x2 cm. große Druckstelle mit leichten Hautabschürfungen festgestellt"
Handlung: „Die Stelle wurde sofort frei gelagert, der Hausarzt informiert"
Ergebnis: „Hausarzt Dr. Mabuse verordnet 2x täglich „Dekusan Forte 3000"-Salbe".

 

Wenn Sie diesem Schema folgen, sind Sie immer auf der sicheren Seite.

Damit der Pflegeprozess zudem nachvollziehbar und als Verlauf abgebildet ist, enthält er regelmäßig Angaben zu Veränderungen und / oder Befindlichkeiten Ihrer Pflegekunden, Reaktionen auf pflegerische Maßnahmen und Abweichungen von den geplanten Maßnahmen.

So kann der Pflegebericht formuliert werden

Die grundlegendste Formulierungsregel ist, dass Sie im Pflegebericht wertfrei formulieren. Sie beurteilen nicht, Sie beobachten nur. Hier eine Übersicht, wie Sie den Pflegebericht richtig formulieren:

Übersicht: Wertende Formulierungen vs. neutraler (richtiger) Formulierungen
wertend Beobachtende Formulierung
„Herr Meier ist mal wieder aggressiv“ „Herr Meier beschimpft mich lauthals als fettes Schwein und als unfähig, ihn richtig zu versorgen“
„Frau Schulze war mal wieder besoffen“ „Frau Schulze roch stark nach Alkohol und war sehr gangunsicher“
„Herr Lehmann war nicht gut drauf“ „Im Gegensatz zu sonst war Herr Lehmann beim Transfer in den Toilettenstuhl stark verlangsamt und konnte meine Anleitung dazu nicht umsetzen“

 

Das Gleiche gilt für die Beobachtung pflegerischer Besonderheiten. Hier formulieren Sie keine medizinischen Diagnosen, sondern Ihre pflegerische Beobachtung. Auch hier ein paar Beispiele:

 

Übersicht: Medizinische Diagnosen durch Pflegekräfte vs. neutraler (richtiger) Formulierungen
Medizinische Diagnose Beobachtende Formulierung
„Frau Neumann hat einen Dekubitus am Steiß“ „Frau Neumann hat eine nicht wegdrückbare, 1x1 cm. große Rötung am Steiß“
„Herr Müller hat eine Entzündung in den Leisten“ „Herr Müller hat in beiden Leisten eine ca. 1x5 cm. tiefrote, nässende Stelle“
„Frau Schneider hat eine Austrocknung“ „Frau Schneider hat an den Extremitäten stark schuppende Haut“

 

Diese Rechtsgrundlagen sind für einen Pflegebericht zu beachten

Der Pflegebericht ist – wie auch die übrige Pflegedokumentation – dokumentenecht zu führen. Änderungen / Entfernungen mit Tipp-Ex sind nicht gestattet. Wenn es zu einem Fehleintrag kommt, streichen Sie den Fehleintrag so durch, dass er noch lesbar ist. Zudem sind bei der Papierdokumentation alle vorgegebenen Zeilen auszunutzen. Es dürfen im Pflegebericht keine Leerzeilen entstehen. Darüber hinaus achten Sie darauf, dass sämtliche Berichtsblätter chronologisch durchnummeriert sind.

Selbstverständlich sind auch alle Einträge mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen der eintragenden Kraft versehen.

 

Stichwort „Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“

Wie schon in 2004 in der MDS-Grundsatzstellungnahme zur Pflegedokumentation heißt es bei der „entbürokratisierten Pflegedokumentation“, dass auf den Eintrag routinemäßiger Verrichtungen verzichtet werden kann. Wichtig ist aber, dass die Abweichung von angeordneten Behandlungspflegemaßnahmen und Abweichungen von geplanten Grundpflegemaßnahmen beschrieben werden.

Zu Ihrer Information: Sie können auch auf die klassischen Floskeln wie „heute war nichts“, „Pflege nach Plan“, „o.B.“, „KP und VW durchgeführt“ usw. verzichten.

Zur Vereinfachung und Entbürokratisierung der Pflegedokumentation gehört auch die Frage, wie oft in den Pflegebericht eingetragen werden muss. Hierzu gibt es keine festgeschriebene Regel oder Verordnung. Wenn Sie Leitungskraft in der Pflege sind und ein Brachland im Pflegebericht verhindern wollen, so können Sie sich auf folgende Faustregeln stützen:

 

Stationär
Pflegestufe 1 1 – 2 x pro Woche
Pflegestufe 2 2 – 3 x pro Woche
Pflegestufe 3 min.  3 x die Woche

 

 

Ambulant
1-2 Einsätze pro Woche Alle 14 Tage
1 Einsatz täglich 1 - 2x pro Woche
2 Einsätze täglich 2 – 3x pro Woche
3 und mehr Einsätze täglich min. 3x die Woche

 

Fazit

Wenn Sie die hier beschriebenen Aspekte berücksichtigen, ist Ihr Pflegebericht rechtssicher, aussagekräftig und eine solide Basis zur Evaluation des gesamten dokumentierten Pflegeprozesses. Und so nebenbei tragen Sie auch zur Entbürokratisierung Ihrer Pflegedokumentation bei.