Pflegedokumentation

Grundlagen, Aufbau, rechtliches und Praxistipps zur Pflegedokumentation
Pflegedokumentation
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Inhaltsverzeichnis

Einer der zentralen Punkte eines erfolgreichen Expertenstandards in der Pflege ist die umfassende, detaillierte Dokumentation der Pflegemaßnahmen sowie der Erfolge und Misserfolge der Pflege. Die Dokumentation im Qualitätsmanagement erlaubt, nicht nur zeitnah zu erkennen, welche Maßnahmen erfolgsversprechend sind. Sie ermöglicht es auch, die Pflegebemühungen der Pflegenden transparent nach außen hin zu beschreiben und als Teil der Beweislast rechtfertigen zu können.

In diesem Artikel soll ein besonderer Fokus auf die Ziele, die Umsetzung des Dokumentationssystemes und die rechtliche Situation der Pflegedokumentation gelegt werden. Darüber hinaus werden am Ende einige Praxistipps genannt, die eine übersichtliche Dokumentation der Leistungsnachweise deutlich vereinfachen. 

Dokumentation im Qualitätsmanagement

Gerade bei großen Datenmengen ist es wichtig, jederzeit die Übersicht zu bewahren. Wichtige Informationen sollten immer auf den ersten Blick im Dokumentationssystem ersichtlich sein.

Dies gilt insbesondere in Pflegeeinrichtungen, wo viele Pflegekräfte gemeinsam mit komplexen Datensätzen und Formularsystemen arbeiten. Gut strukturierte und attraktive Dokumente, die für die Pflegenden leicht zugänglich und anwendbar sind, erhöhen die Akzeptanz des Qualitätsmanagement-Systems. Zudem erfüllen sie die Nachweisführung der Beweislast gegenüber Prüfinstanzen wie dem MDK und der Heimaufsicht.

Warum ist Dokumentation in der Pflege wichtig?

Es ist von zentraler Bedeutung, dass die Dokumentation flächendeckend erfolgt. Der Austausch relevanter Informationen zwischen Kollegen ist der Schlüssel für eine funktionierende Pflege und die Vermeidung von Pflegefehlern. Häufig werden Informationen mündlich übergeben. Diese Übergaben sind kurz und manchmal kommt es vor, dass sich Pflegekräfte beim Schichtwechsel überhaupt nicht sehen. Dann gehen wichtige Informationen zum Gesundheitszustand verloren oder werden mehrfach eingeholt. Es entstehen Lücken und Redundanzen in der Pflege.

Die Dokumentation in der Pflege ist die einzige verlässliche Möglichkeit, um Informationen über die Pflegebedürftigen weiterzugeben und bei Bedarf auch später noch nachvollziehen zu können, wie und warum diese Informationen im Pflegeverlauf entstanden sind. Die Voraussetzungen hierfür sind, dass die Dokumentationen zum einen gelesen werden und dass zum anderen alles im Formularsystem festgehalten wird, was wichtig ist.

Zusätzlich müssen formale Kriterien existieren, die von allen Beteiligten befolgt werden. All dies macht die Pflegedokumentation zu einer komplizierten und fehleranfälligen Angelegenheit.

Was versteht man unter Dokumentation im Pflegebereich?

Die Dokumentation von Informationen im Pflegebereich setzt sich aus verschiedenen Daten zusammen, die gemeinsam eine Informationsbasis für die Pflege von Patienten im Pflegekontext ermöglichen. Dabei geht es nicht in erster Linie darum, den Patienten zu durchleuchten und alle möglichen Informationen herauszupressen, sondern mehr darum, eine sach- und fachgerechte Pflegeplanung zur Erreichung der Pflegeziele zu erstellen und damit den Pflegeprozess professionell sicherzustellen.

Wichtige Daten bei der Pflegedokumentation:

  • Stammdaten 

Das Stammdatenblatt, die absolute Grundlage der Pflegedokumentation, umfasst alle wichtigen Personendaten. Dazu gehören neben dem Namen, Geschlecht und dem Geburtsdatum auch die Krankenversicherungsinformationen sowie wichtige Vorerkrankungen, Allergien, bisherige Medikation, den Gesundheitszustand etc.

  • Pflegerelevante Daten

Die pflegerelevanten Daten werden bei einer umfassenden Pflegeanamnese aufgenommen und im Laufe der Zeit durch die Pflegenden ergänzt. Es werden alle Informationen zusammengetragen, die die Bedürfnisse und Schwierigkeiten des Patienten betreffen. Auch Medikamentenpläne und Details zur Medikation gehören dazu. Die pflegerelevanten Daten bilden die Grundlage für die Planung der eigentlichen Pflege.

  • Biografische Daten

Die pflegerelevanten Daten werden von den Biografiedaten ergänzt. Sie umfassen alle Informationen, die sich aus der persönlichen Geschichte des Patienten ergeben und dadurch die Pflegeanforderungen beeinflussen. Nur wenn Pflegekräfte auch die Gewohnheiten, Vorlieben und Abneigungen des Patienten kennen, können sie eine angemessene Pflege leisten.

Die Pflegedokumentation in der Dokumentationsmappe ist haftungsrechtlich relevant für alle Pflegedienstleister. Fehlende Informationen in der Bewohnerakte können nicht nur zu einer qualitativ minderwertigen, lückenhaften Pflegeplanung führen, sondern auch Schäden und Pflegefehler verursachen.

Durch eine lückenhafte Pflegedokumentation im Pflegeverlauf werden die erbrachten Pflegeleistungen und pflegerischen Maßnahmen nicht vollständig wiedergegeben. Dies führt zu Fehlern im Pflegeprozess und setzt die Einrichtung einem größeren Haftungsrisiko aus. Eine sorgfältige Informationssammlung und der Einbezug von Angehörigen und Ärzten hilft, die Daten immer auf dem aktuellen Stand zu halten.

Hinweis

Ein häufiger Fehler in der Pflege besteht darin, dass bei einer Qualitätsprüfung die Stammdaten sowie die pflegerelevanten und biografischen Informationen veraltet sind. Dies führt zu einem Ungleichgewicht zwischen den geplanten Pflegemaßnahmen und den eigentlichen Anforderungen, Pflegezielen und Bedürfnissen.

Die drei Ebenen der Pflegedokumentation

Die verschiedenen Informationen über einen Patienten befinden sich leider nicht immer am selben Ort, sondern sind über die gesamte Einrichtung, die Bewohnerakte oder verschiedene Prozesse verstreut. Sie müssen zunächst gesammelt und in ein einheitliches System zusammengetragen werden. Hier lohnt es sich, darauf zu achten, welche Daten bereits in digitaler Form, z. B. im Formularsystem, vorliegen, um den Aufwand der Digitalisierung bei der Sammlung auf das nötige Minimum zu reduzieren.

Es ist wichtig, sich einen systematischen Überblick über die im Umlauf befindlichen Daten zu machen, bevor sie sortiert und gekennzeichnet werden. Um dies mit hunderten Dokumenten und mehreren Mitarbeitern in die tägliche Praxis umsetzen zu können, gibt es drei Ebenen oder Handbücher, welche die Pflegedokumentation ausmachen. Diese werden in der folgenden Tabelle vorgestellt.

Ebene 1Qualitätsmanagement (QM-) Handbuch In diesem Handbuch werden alle übergeordneten Regelungen, Schnittstellen, Prozesse, usw. beschrieben und abgelegt.
Ebene 2BereichshandbücherIn diesen Handbüchern, die speziell für beispielsweise die Pflege oder Hauswirtschaft angelegt sind, werden alle Detailregelungen abgelegt. Das sind beispielsweise Verfahrensanweisungen zur Umsetzung von Expertenstandards oder z. B. ein Hygieneplan.
Ebene 3Weitere Dokumente und ChecklistenAlle weiteren Dokumente und Checklisten, die für den Umgang mit Patienten, zur Medikation oder die allgemeine Arbeit von Mitarbeitern existieren, werden hier abgelegt. Dies sind z. B. Pflegevisitenformulare, Einarbeitungschecklisten oder auch Formulare für das Beschwerdemanagement.

Fragen, nach denen die Dokumente zu einer passenden Ebene zugeteilt werden:

  1. Existiert eine gesetzliche Grundlage für die Existenz des Dokuments?
  2. Ist das Dokument wichtig für die Patienten?
  3. Ist das Dokument wichtig für die Pflegekräfte?
  4. Gibt es eine Trägervorgabe, das Dokument einzusetzen?

Vorsicht

Ohne ein systematisches Vorgehen wird riskiert, dass veraltete Dokumente im Umlauf sind und niemand weiß, wer sie warum erstellt hat. Dies sowie wiederholtes Kopieren führt dazu, dass die Daten eine immer schlechtere Qualität besitzen. Das gilt es zu verhindern, um die Pflege bestmöglich gewährleisten zu können.

Was sind rechtliche Grundlagen der Dokumentation in der Pflege?

Bei der Dokumentation der Pflegefortschritte handelt es sich um eine begleitende Maßnahme, die bei allen Pflegeleistungen im Pflegeverlauf erbracht werden muss. Erstmals wurde diese Dokumentationspflicht in einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) 1976 deutlich gemacht. Damals wurde befunden, dass Ärzte und Krankenhäuser im Rahmen ihrer Behandlung auch eine Dokumentation leisten müssen und dass dies nicht, wie vorher, einer internen Gedächtnisstütze entspricht. Weiterhin wurde später beschlossen, dass die Beurteilung der angemessenen Behandlung im Streitfall anhand der durchgeführten Dokumentation erfolgen soll.

Heute stehen die pflegerische und ärztliche Dokumentation auf einer Stufe und sind gleichermaßen therapeutisch verpflichtend. Das Krankenpflegegesetz (KrPflG) schreibt die Pflegedokumentation als eines der Ausbildungsziele vor.

Das Sozialgesetzbuch (SGB) verlangt in § 137 eine Qualitätssicherung in Form einer Pflegedokumentation. Somit besteht nicht nur eine begründete Empfehlung zur Durchführung einer Dokumentation in der Pflege, sondern explizit eine Verpflichtung durch den Gesetzgeber.

Was sind rechtliche Grundlagen des Datenschutzes in der Pflege?

Gleichermaßen spielen Datenschutzmaßnahmen eine Rolle bei der Erfassung und Speicherung von Dokumenten und Informationen in der Pflege. Die im Dokumentationssystem erhobenen Daten müssen entsprechend der EU-weiten Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) sicher gespeichert werden und dürfen nicht in die Hände unautorisierter Dritter gelangen. Gleichzeitig müssen die Patienten umfassend darüber aufgeklärt werden, wo und in welcher Form Daten verarbeitet werden, wie die Prozesse ablaufen und wer auf die Daten der Formularsysteme zugreifen kann.

Vor allem aber das Prinzip der Datensparsamkeit ist hier von entscheidender Bedeutung. Nur jene Informationen, die wirklich notwendig sind, um den Patienten pflegen zu können, dürfen und sollen in die Formularsysteme aufgenommen und gespeichert werden. Wie eingangs schon erwähnt, ist das Ziel der Pflegedokumentation keinesfalls der vollkommen gläserne Patient, sondern lediglich die Gewährleistung einer professionellen und bedarfsgerechten Pflegeplanung. Doch dazu mehr im nächsten Abschnitt.

Was sind die Ziele der Pflegedokumentation?

Das Ziel der ambulanten und stationären Pflegedokumentation ist die Bereitstellung eines funktionierenden Informationsflusses zwischen den verschiedenen Mitarbeitern einer Pflegeeinrichtung im Pflegeverlauf.

Zwischen Mitarbeitern, aber auch zwischen Pflegekräften und anderen an der Pflege beteiligten Stellen wie der Heimaufsicht muss eine strukturierte Informationsweitergabe möglich sein. Darüber hinaus müssen der Verlauf der Pflegesituation sowie die pflegerischen Maßnahmen, z. B. zur Medikation, dargestellt werden, damit ein rechtssicherer Nachweis über die pflegerischen Leistungen im Sinne der Beweissicherung existiert.

Fazit

Eine Dokumentation im Pflegekontext ist sehr wichtig, um den Datenaustausch zwischen verschiedenen Mitarbeitern einer Pflegeeinrichtung zu ermöglichen und redundantes bzw. fehlerhaftes Arbeiten zu verhindern. Dabei müssen Stammdaten sowie pflegerelevante und biografische Daten in drei Ebenen erfasst werden. Dies geschieht entsprechend übergeordneter Regelungen, spezifischer Pflegebereiche und weiterer Informationen. Die Dokumentation im Dokumentationssystem ist rechtlich bindend, gleichzeitig müssen aber auch Datenschutzkriterien eingehalten werden.

Wie ist eine Pflegedokumentation aufgebaut?

Die Pflegedokumentation in der ambulanten Pflege dient dem Nachweis der professionellen und bedarfsgerechten Planung, Durchführung und Überprüfung der Pflege im Sinne des Pflegeprozesses.

Dabei umfasst dieser Prozess die Qualitätskontrolle sowie die Nachweispflicht, dass alle Maßnahmen unternommen wurden, wenn veränderte Bedingungen im Pflegeverlauf zu anderen Pflegevoraussetzungen und -bedarfen geführt haben. Die entsprechenden Schritte, wie eine solche korrekte Pflegedokumentation aussehen kann, werden im Folgenden näher erläutert.

Wie funktioniert die korrekte Dokumentation in der Pflege?

Der Prozess der korrekten Dokumentation in der Pflege gliedert sich in sieben Hauptschritte. Dabei ist der zentrale Erfolgsfaktor dieses Vorgehens, dass stets alle veränderten Bedürfnisse der Pflegebedürftigen erkannt und in einen überarbeiteten Pflegeprozess aufgenommen werden können. Die Durchführung der in folgender Tabelle vorgestellten Schritte muss in ausreichender Weise schriftlich im Dokumentationssystem festgehalten werden.

Schritt 1Sammlung aller relevanter InformationenAlle Informationen zum Patienten müssen gesammelt werden. Entweder geschieht dies zu Anfang der Pflege bei der Aufnahme oder die Pflegekräfte werden zu veränderten Bedingungen befragt.
Schritt 2Gespräche mit den PatientenNeben den Informationen der Pflegekräfte muss auch der Patient selbst besucht werden. Nur so kann sichergestellt werden, welche (veränderten) Anforderungen bestehen. Dabei ist es wichtig, dass sich der Patient der Notwendigkeit der Maßnahmen selbst bewusst ist.
Schritt 3Unterbreiten von Vorschlägen zur Einführung oder Anpassung von PflegemaßnahmenZu Beginn der Pflege und auch in deren Verlauf müssen stets in Abhängigkeit von Voraussetzungen und Bedürfnissen die nötigen Maßnahmen der Pflege bestimmt werden. Im Laufe der Pflege müssen bei veränderten Bedingungen Vorschläge für angepasste Maßnahmen unterbreitet und in der Bewohnerakte festgehalten werden. 
Schritt 4Gespräche mit den AngehörigenDie primäre Ansprechperson, sofern möglich, ist der Patient selbst. Pflegeverantwortliche Angehörige und Bekannte stellen die zweite Ebene der Kontaktpersonen dar, auf die zurückgegriffen werden sollte, wenn ein Gespräch mit dem Patienten selbst nicht mehr ausreicht. In jedem Fall sollte der Patient über ein derartiges Gespräch informiert werden, besser noch sollte es gemeinsam durchgeführt werden.  Es ist wichtig, dass die Bezugspersonen über den Umfang und die Veränderungen im Laufe der Pflege informiert werden. Sie sollten aktiv in den Entscheidungsprozess miteinbezogen werden.
Schritt 5Dokumentation der Beratungsgespräche und PflegefortschritteDie Gespräche müssen schriftlich festgehalten werden, damit im späteren Verlauf keine Missverständnisse entstehen. Es ist sinnvoll, dass das Gesprächsprotokoll von allen Beteiligten unterzeichnet wird, insbesondere, wenn spezifische Maßnahmen oder deren Unterlassen beschlossen werden. Im Falle des Scheiterns der Pflegemaßnahmen oder der Beratung muss zudem die Pflegekasse schriftlich über die nicht sichergestellte Pflege, die Gefährdung des Patienten und die erfolglos gebliebene Beratung informiert werden. 
Schritt 6Information der PflegekräfteAnschließend müssen die Mitarbeiter über die Ergebnisse der Ursachenanalyse und der Beratung informiert werden. Daraus müssen klare Anweisungen zur weiteren Beobachtung und zur Umsetzung von vereinbarten Maßnahmen hervorgehen.
Schritt 7Festlegung/Anpassung des PflegevertragsSowohl nach der ersten Beratung als auch nach einem verändertem Dienstleistungsumfang muss der Pflegevertrag aufgesetzt oder angepasst werden. Dies ist möglicherweise auch mit einer Anpassung des Kostenvoranschlags verbunden.

Wer hat das Recht auf Einsichtnahme in die Pflegedokumentation?

Unweigerlich stellt sich im Pflegekontext schnell die Frage, wer berechtigt ist, in die Pflegedokumentation der pflegebedürftigen Person Einsicht zu nehmen. Gerade wenn sich die gesundheitliche Situation des Patienten plötzlich ändert, bietet diese Frage schnell Konfliktpotenzial.

Grundsätzlich gibt es in der Pflegesituation neun unterschiedliche Personengruppen, die Einsicht in die Unterlagen der Betroffenen verlangen können. Nachvollziehbarerweise hat nicht jede dieser Gruppen den gleichen Umfang an Einsichtsrechten in sensible Pflegedokumentationsakten und Leistungsnachweisen.

Wer kann welche Pflegedokumente einsehen?

  • Der Patient

Die Daten betreffen den Patienten selbst. Selbstverständlich hat er oder sie entsprechend das volle Einsichtsrecht in seine Bewohnerakte und darf verfügen, dass Maßnahmen bestimmt, geändert oder eingestellt werden. Dies ergibt sich aus § 810 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB).

Der Patient hat das Recht auf informationelle Selbstbestimmung und damit ein begründetes rechtliches Interesse daran, seine Daten im Dokumentationssystem einzusehen. Dies geht direkt auf den Behandlungsvertrag, aber auch auf Artikel 1, Absatz 1 und Artikel 2, Absatz 1 des Grundgesetzes zurück.

  • Angehörige und Freunde

Andere Personen haben in der Regel kein Recht, die Pflegedokumente einzusehen oder sogar darauf zuzugreifen. Lediglich durch Erteilung einer schriftlichen Vollmacht kann der Patient selbst die Erlaubnis erteilen, dass dieses Recht gewährt wird. Diese kann allerdings jederzeit widerrufen werden.

  • Betreuer und Pflegepersonal

Dies gilt grundsätzlich gleichermaßen für das medizinische Personal. Sie erhalten allerdings durch gerichtlichen Beschluss eine automatische Vollmacht des Patienten. Dies ist jedoch an die Dokumentation der Maßnahmen gebunden und bezieht sich nur auf den Gegenstand der Betreuung.

Eine Pflegekraft kann demnach in die Pflegedokumentation Einsicht nehmen, ein Vermögensbetreuer jedoch nicht.

  • Die Pflegeeinrichtung

Als aktenführende Stelle darf die Pflegeeinrichtung die Akten selbst einsehen. Dies ist notwendig, um überhaupt die Pflege gewährleisten zu können. Hier muss allerdings klar sein, wer in der Einrichtung hierarchisch das Einsichtsrecht innehat und wer nicht.

Es gilt: Jede Einsicht bedarf eines rechtlichen Grunds. Datenschutz und die Datensicherheit müssen weiterhin sichergestellt werden.

  • Der Hausarzt

Ähnliches gilt für den Hausarzt. Dieser wirkt bei der Erstellung der Pflegedokumente mit und benötigt daher Einsicht in die Unterlagen. Durch die berufliche Schweigepflicht und seinen Eid ist er an die Geheimhaltung und Sicherung der Informationen gebunden.

  • Die Aufsichtsbehörde

Die Heimaufsicht darf ebenfalls Einsicht nehmen, um ihrer Aufsichtstätigkeit nachzukommen. Die entsprechenden Rechte wurden in den Landesheimgesetzen festgelegt.

  • Die Pflegeversicherung

Die Krankenkasse erhält grundsätzlich nur die Leistungsnachweise von der Pflegeeinrichtung und hat darüber hinaus keine Einsicht in die Dokumente. Sie besitzt keine Zuständigkeit für die Beurteilung der Pflege, was dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vorbehalten ist.

Allerdings kann die Krankenkasse im Zweifelsfall Informationen zur Pflegesituation einfordern, um über die Abrechnung von Leistungen zu bestimmen. Dies ist allerdings nur mit Einwilligung des Patienten zulässig.

  • Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK)

§ 104 SGB XI erlaubt dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen, Einsicht in die Pflegedokumentation zu nehmen und Inhalte zu kopieren. Dabei unterliegt der MDK datenschutzrechtlichen Bestimmungen.

  • Sonstige Personen und Dritte

Niemand sonst hat ein Recht auf Einsicht oder Zugriff auf sensible Pflegeinformationen, sofern nicht ausdrücklich und schriftlich durch den Patienten selbst festgelegt.

Wie werden Pflegedokumentationsmappen erfolgreich aktualisiert?

Pflegedokumentationsmappen müssen stets auf dem neusten Stand gehalten werden. Dies ist wichtig, damit die Pflege immer exakt so durchgeführt wird, wie es das Bedürfnis des Pflegebedürftigen voraussetzt. Viele Pflegeeinrichtungen haben gerade in diesem Punkt Probleme, der eigentlich die Grundlage für eine langfristig korrekte und hochwertige Pflege sein sollte. Entsprechend ist die Pflege in diesen Einrichtungen möglicherweise mangelhaft.

Erschwerend kommt hinzu, dass es keine klaren Regelungen oder Vorgaben für eine richtige Pflegedokumentationsmappe gibt. Dies wäre auch weder möglich noch sinnvoll, denn die Pflege richtet sich in erster Linie individuell nach dem Patienten. Ist über einen längeren Zeitraum keine Anpassung nötig, so muss auch keine Aktualisierung erfolgen. Es muss und soll also jeweils die Pflegefachkraft darüber entscheiden, wie und wann eine Aktualisierung der Formularsysteme notwendig ist. Sofern diese sich für diesen Schritt entscheidet, sind folgende Maßnahmen durchzuführen: 

Sammeln von InformationenDamit der Patient seinen Bedürfnissen und Wünschen entsprechend gut versorgt ist, müssen die entsprechenden Informationen allen Kollegen und weiteren berechtigten Personen im Dokumentationssystem zugänglich sein.  Hierbei sollten auch all diese Personengruppen relevante Informationen beitragen. Die Selbstauskunft der Patienten hat Priorität.
Dokumentation der Informationen Nach der Sammlung dieser Informationen im Formularsystem können sie entweder in einer Anamnese oder in einer strukturierten Informationssammlung (SIS) der entbürokratisierten Pflegedokumentation festgehalten werden. Dazu an späterer Stelle mehr. Darüber hinaus muss ein Risiko-Assessment durchgeführt werden: Wie hoch sind die Risiken des Patienten für bestimmte Unfälle und bestehen kognitive Einschränkungen, die eine Auskunft des Patienten erschweren? Gibt es Angehörige, die weitere Informationen liefern können? Die Risiken müssen in der Dokumentation schriftlich festgehalten werden. Entsprechende Vorgaben können individuell in der Einrichtung festgelegt werden.  Achtung: Die Risiken können sich stündlich oder täglich ändern.
Bewertung der Richtigkeit der bestehenden InformationenBei einer kontinuierlichen Bewertung der Einträge der Informationssammlung muss bestimmt werden, ob die Veränderungen relevant sind.  So können die Pflegekräfte entscheiden, ob eine neue Informationssammlung oder lediglich eine Neuformulierung der Maßnahmen- oder Pflegeplanung erfolgen muss. 
Planung der Maßnahmen, sodass korrektes Arbeiten möglich istEs muss ein vorläufiger Maßnahmenplan vorliegen, der den unmittelbaren Start, beziehungsweise die direkte Fortsetzung der Pflege ermöglicht.
Festlegung von EvaluationszeiträumenDie Wahl der Zeiträume richtet sich nach dem Risiko. Gegebenenfalls muss sie zeitnah geschehen.
Dokumentation der ErgebnisseDie Ergebnisse müssen dokumentiert und weitere Schritte eingeleitet werden. Gegebenenfalls müssen Maßnahmen- und Pflegeplanung angepasst und Korrekturen eingebracht werden.
Im Zweifel: Erstellung einer neuen InformationssammlungVerändert sich die Situation eines Patienten stark, ist eine Anpassung möglicherweise zu aufwändig und unangebracht. Dann sollte eine neue Anamnese/Informationssammlung/SIS durchgeführt werden.

Wichtiger Hinweis

Jede Veränderung muss zu einer Anpassung der Pflegedokumentationsmappe führen. Dafür ist die Pflegeeinrichtung verantwortlich.

Dokumentation in der Pflege: Wie handelt man bei palliativer Versorgung richtig?

In der letzten Phase der Pflege, der palliativen Versorgung, steht die Schmerzlinderung im Vordergrund der Behandlung. Eine Ursachenbekämpfung ist nicht mehr Gegenstand der Versorgung. In dieser Phase wollen sich die Pflegekräfte ganz dem Patienten widmen und dafür sorgen, dass der letzte Lebensabschnitt so friedlich wie möglich verläuft. Dies braucht entsprechend Zeit.

Solche Situationen stellen die Pflege vor eine große Herausforderung, denn gerade die Zeit ist oft knapp und selten mehr als ausreichend, gerade wenn die Dokumentation weiterhin Arbeit in Anspruch nimmt. Gerade jetzt die Aktualität der Pflegedokumentation zu vernachlässigen, ist jedoch der falsche Weg. Trotzdem kann es bei dem hauptsächlichen Ziel der höchsten Lebensqualität bis zum Schluss bleiben. Mithilfe einer übersichtlichen Checkliste lassen sich alle Dokumentationspflichten mit nur kurzem Zeitaufwand auf dem aktuellen Stand halten.

Checkliste zur Evaluation der Pflegedokumentation bei palliativer Versorgung:

  • Gibt es Veränderungen in der Kommunikation und Orientierung?
  • Werden Hilfsmittel zur Kommunikation noch genutzt?
  • Bestehen Angst, Unruhe oder Verhaltensveränderungen wegen der veränderten, palliativen Situation?
  • Gibt es Veränderungen in der Mobilität?
  • Wurde die Risikoeinschätzung zu Sturz und Dekubitus (Wundliegegeschwür) evaluiert?
  • Wurden eine aktuelle Schmerzeinschätzung und geplante Maßnahmen eingeführt?
  • Ist die Gabe von oralen Medikamenten möglich? Welche Alternativen können angewandt werden?
  • Wurden die behandlungspflegerischen Maßnahmen aktualisiert?
  • Hat sich die Atmung verändert?
  • Sind spezielle palliative Maßnahmen in Verwendung (basale Stimulation, Sitzwache, Aromapflege, etc.)?
  • Gibt es Veränderungen bei der grundpflegerischen Versorgung (z. B.: Haarpflege, An- und Auskleiden, Kämmen, Körperpflege, Rasieren)?
  • Gibt es Veränderungen bei der Ausscheidung?
  • Gibt es Veränderungen bei der Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme?
  • Ist das Risiko einer Mangelernährung oder Exsikkose (Austrocknung des Körpers) evaluiert?
  • Sind geplante therapeutische Maßnahmen aktuell?
  • Gibt es neue Angaben zur Schlafsituation?
  • Ist der Kontakt zu Angehörigen/Bezugspersonen beschrieben?
  • Sind palliative Maßnahmen bezüglich des Lebensraums Bett benannt?

Diese Checkliste schenkt Zeit und kann als Gedächtnisstütze für die Evaluierung von palliativer Planung dienen. Mit ihrer Hilfe müssen Pflegekräfte nicht immer wieder aufs Neue überlegen, welche Punkte aktualisiert werden müssen. Dies verschafft ihnen Zeit, sich besser um die Bedürfnisse der Patienten zu kümmern und sie in ihrer letzten Phase der Pflege körperlich und psychologisch angemessen zu betreuen.

Was sind typische Fehler und Folgen bei einer ungenauen Dokumentation in der Pflege?

Dieser Artikel hat bislang klar gemacht, dass ein optimaler Informationsaustausch der Schlüssel zu einer funktionierenden Pflege ist. Nun gibt es allerdings auch trotz der Verwendung einschlägiger Maßnahmen zur Dokumentation von Pflegemaßnahmen ein großes Fehlerpotenzial. Im Folgenden sollen die fünf häufigsten Fehler und Folgen bei einer ungenauen Dokumentation in der Pflege aufgezeigt werden.

Die fünf häufigsten Fehler bei der Pflegedokumentation:

FehlerBeschreibungVermeidungsstrategie
Der Pflegebericht wird nicht gelesen.Werden frühere Einträge im Pflegebericht nicht gelesen, so kann es vorkommen, dass Folgewirkungen eines Vorfalls nicht mit demselben in Verbindung gebracht werden. Es werden eventuell ernsthafte Verletzungen nicht weiter behandelt und/oder falsche Behandlungsentscheidungen getroffen. Die Pflegequalität sinkt.Die Dokumentation enthält nach dem Pflegerwechsel das Kürzel der neuen Pflegekraft bei der vorangegangenen Dokumentation. So wird sichergestellt, dass Informationen zwischen den Wechseln nicht verloren gehen. Tipp: Es ist sinnvoll, die Dokumentationsmappe mit in das Patientenzimmer zu nehmen oder elektronisch auf einem Endgerät zur Verfügung zu haben.
Die Dokumentation ist lückenhaft.Fehlen wichtige Informationen in der Papierdokumentation, dann können im Falle des Wechsels einer Pflegekraft Behandlungen nicht fortgesetzt werden. Die Behandlungsgründe müssen neu ermittelt werden. Dies ist sehr zeit- und fehleranfällig.Gerade in den ersten Tagen der Pflege ist eine besonders sorgfältige Dokumentation sehr wichtig. Dazu gehören insbesondere auch Risikoeinschätzungen.
Absprachen finden ausschließlich mündlich statt.Terminabsprachen oder Wünsche von Angehörigen werden mündlich übermittelt und auf gleichem Wege weiterverbreitet. Auch wenn dies gewissenhaft geschieht, erreicht es eventuell nicht alle relevanten Adressaten.  Alternativ gerät die Information nach einiger Zeit in Vergessenheit.Die Information sollte immer sofort schriftlich festgehalten werden. So kann jede Pflegekraft darauf zugreifen, ohne dass zeitaufwändige mündliche Briefings erfolgen oder sich alle Mitarbeiter selbst an viele Dinge erinnern müssen.
Die Papierdokumentation weist Formfehler auf.Aufgrund des Eintrags einer Information in einem falschen Pflegebericht wird der Eintrag später bis zur Unkenntlichkeit durchgestrichen. Im Folgenden ist die Akte zufällig Gegenstand einer Ermittlung. Die geschwärzte Passage ist nicht nachvollziehbar und suggeriert Manipulation.Pflegeeinträge müssen immer so geändert werden, dass sie noch lesbar sind und der Bearbeitungsverlauf erkennbar ist. Dazu müssen Nachträge mit Datum und Uhrzeit versehen sowie Einträge leserlich verfasst werden. Versehentlich übersprungene Zeilen müssen durchgestrichen werden, damit keine zusätzlichen Einträge getätigt werden können.  Darüber hinaus müssen dokumentenechte Stifte verwendet werden, die nicht gelöscht werden können.
Mitarbeiter beschweren sich in der Dokumentation über Kollegen.Eine Pflegekraft vermutet aufgrund von vorhandenen Begebenheiten, dass abgesprochene Pflegeleistungen vor ihrer Schicht nicht eingehalten wurden. Dies wird entsprechend in der Dokumentation vermerkt.Unstimmigkeiten und Verdächtigungen gehören nicht in die Dokumentation. Es kann sein, dass andere Gründe zu der Begebenheit geführt haben als Nachlässigkeit. Die Pflegekraft sollte sich auf das Wesentliche konzentrieren und Vermutungen vermeiden. Darauf basierend kann später ermittelt werden, was die tatsächlichen Ursachen sind.

Was ist die entbürokratisierte Pflegedokumentation?

Seit Januar 2015 gelten neue bundesweite Regeln für eine entbürokratisierte Dokumentation in der Pflege. Diese ermöglicht es, dass beispielsweise nicht mehr jeden Tag ein Pflegebericht geschrieben werden muss, sondern dass es stattdessen ausreicht, Änderungen zu vermerken, wenn sie vorliegen. Somit ist es nun möglich, deutlich mehr Zeit auf die eigentliche Pflege zu verwenden, anstatt lange redundante Dokumentationen zu schreiben.

Ein neues Modell für eine einfachere Dokumentation in der Pflege

Diese Entbürokratisierung wurde von dem Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann, der ehemaligen Ombudsfrau zur Entbürokratisierung in der Pflege, Elisabeth Beikirch, und dem Projektbüro „Ein-STEP" in einem Strukturmodell zur Vereinfachung und Entbürokratisierung der Pflegedokumentation beworben. Mit einer großen und positiven Resonanz soll das Modell in allen Pflegeeinrichtungen umgesetzt werden.

Die wichtigsten Punkte der entbürokratisierten Dokumentation:

  • Die Individualität und Selbstbestimmung des Patienten werden in den Mittelpunkt gestellt.
  • Die Grundstruktur des schriftlichen Pflegeprozesses besteht nun aus vier anstatt aus sechs Schritten.
  • Die strukturierte Informationssammlung beschränkt sich auf fünf wissenschaftlich-basierte Themenfelder anstatt auf 13 wie bisher.
  • Der Risikoeinschätzung geht ein Assessment voraus.
  • In der stationären Pflege sind in der Grundpflege keine Einzelleistungsnachweise für wiederkehrende und routinierte Abläufe gefordert. Diese sind nur bei behandlungspflegerischen Maßnahmen notwendig.
  • Pflegeberichte werden nur noch bei Abweichungen geschrieben (siehe oben).
  • Das QM sowie vorhandene Standards sorgen für eine haftungsrechtliche Absicherung.

Dokumentation in der Pflege durch eine Strukturierte Informationssammlung (SIS)

Ebenfalls aus der Feder von Elisabeth Beikirch stammt die bereits zuvor erwähnte strukturierte Informationssammlung (SIS), die eine Lösung für alle stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen darstellt, welche bislang unter einer umfangreichen Dokumentationspraxis litten. Zuvor war die Pflegedokumentation in ihren Anforderungen immer komplizierter geworden und umfasste teilweise bis zu 80 Seiten.

Was ist die strukturierte Informationssammlung?

Die strukturierte Informationssammlung räumt mit dieser Problematik auf. Sie erlaubt es, dass im Rahmen eines „Strukturmodells" nur jene Informationen dokumentiert werden müssen, die eine Pflegeeinrichtung für relevant hält. Lediglich ein verbindlicher Rahmen ist vorgegeben.

Darüber hinaus gilt weiterhin die Dokumentationspflicht für alle Informationen, die im individuellen Fall eine rechtlich belastbare und die Professionalität der Einrichtung rechtfertigende Argumentation ermöglichen. Allein der Wegfall von überflüssigen Risikoeinschätzungen reduziert den Aufwand für Pflegeeinrichtungen enorm.

Was sind die Unterschiede zwischen der klassischen Pflegedokumentation und SIS?

Im direkten Vergleich zwischen der klassischen Pflegedokumentation und dem neuen Strukturmodell mit der strukturierten Informationssammlung (SIS) ergeben sich mehrere Unterschiede, die zu großen Vorteilen und Ersparnissen auf Seiten der Pflegeeinrichtungen führen und damit ihre Arbeit deutlich vereinfachen.

In der folgenden Tabelle werden die bedeutendsten Unterschiede übersichtlich dargestellt.

Klassische PflegedokumentationStrukturierte Informationssammlung
Es existieren eine ganze Reihe an unterschiedlichen Informationsbögen, darunter der Stamminformationsbogen, Biografiebögen und teilweise sogar Extrabögen für Angehörige.Der Patient beschreibt im Erstgespräch, wo er Hilfe benötigt, wie er seine Situation einschätzt und erlebt sowie welche Erwartungen oder Wünsche er an die Pflege hat. Die Aussagen werden im Wortlaut übernommen.
Die Einschätzung erfolgt basierend auf einer großen Anzahl von Informationen aus verschiedenen Quellen. Das Fachwissen und die Erfahrung der Pflegekraft spielen nur eine zweitrangige Rolle.Die Pflegekraft lernt die Sichtweise und Wünsche des Patienten kennen und gibt eine Einschätzung anhand von Fachwissen und Erfahrung ab.
Es werden ausführliche Assessments pauschal zu allen üblichen Pflegerisiken durchgeführt. Dieser Aufwand nimmt bis zu 20 Seiten in Anspruch.Die Pflegekraft gibt eine erste Einschätzung zu bestehenden Pflegerisiken ab. Dazu existiert eine eigens entwickelte Matrix, die in Bezug zu den Themenfeldern der SIS steht. Der Seitenaufwand beläuft sich üblicherweise auf maximal vier Seiten.
Die Pflegeplanung ist gegliedert und umfangreich. Es existieren viele einzelne Pläne.Der Aushandlungsprozess und die Maßnahmenplanung finden auf Augenhöhe statt. Die ärztlichen Verordnungen fließen mit ein und es gibt keine vorgegebenen Pläne.
Für jede einzelne Pflegeleistung ist eine Unterschrift notwendig.In der ambulanten Pflege müssen Pflegeleistungen und ärztliche Verordnungen unterzeichnet werden, in der stationären Pflege nur die Behandlungspflege.
Teilweise gab es in der Vergangenheit Anordnungen, dass in jeder Schicht etwas dokumentiert werden muss.Nur Abweichungen vom Maßnahmenplan müssen vermerkt werden.
Die Evaluation erfolgt starr in festen Abständen. Fallbesprechungen werden erst einberufen, wenn etwas vorgefallen ist.Die Abstände der Evaluation werden individuell und Fallbesprechungen fest eingeplant.

Expertentipps für eine übersichtliche Pflegedokumentation

Es existieren eine Reihe an Tipps von Experten, wie eine übersichtliche Dokumentation der Pflege erreicht werden kann und mit deren Hilfe Pflegekräfte den Sinn und Zweck der Dokumentation besser verstehen, einsehen und akzeptieren sowie selbst dafür Sorge tragen, dass sie umgesetzt werden. Damit sich die Mitarbeiter für die richtige Dokumentation ihrer Pflege verantwortlich fühlen, können folgende Strategien eingesetzt werden.

Tipps für die Pflegedokumentation:

  • Zentrale Informationen sollten auf einen Blick sichtbar sein. Jedes Konzept und das QM-Handbuch sollten auf der ersten Seite folgende Informationen enthalten: Titel, Verfasser und Mitwirkende sowie Datum und Versionsstand.
  • Dünne Ordner vereinfachen den Umgang mit den Dokumenten. Ist der Ordner zu sperrig, wird er seltener genutzt.
  • Farben und Strukturen machen die Dokumentation übersichtlicher und ansprechender. Dies unterstützt - auch in einem professionellen Kontext - die Häufigkeit, in der die Dokumentation gelesen wird.
  • Das Inhaltsverzeichnis muss auf eine Seite passen. Es sollte maximal drei Gliederungsebenen geben.
  • Die Schriftgröße und der Zeilenabstand sollten angemessen sein. „Walls of Text" sollten vermieden und stattdessen optisch aufgebrochen werden. Dies unterstützt die Orientierung im Dokument.
  • Eine digitale Variante der Pflegedokumentation spart nicht nur Papier, sondern auch Arbeit beim Kopieren, Lochen, Abheften und Aktualisieren des Pflegedokuments.
Fazit Was für Sachbücher gilt, gilt auch bei der Pflegedokumentation: Was schön ist, wird eher gelesen; was langweilig aussieht, wird nur mit Widerwillen in die Hand genommen. Wenn der Leser auf den ersten Blick sieht, worum es geht und die Aufmachung ansprechend ist, dann steigt die Aufmerksamkeit und die Motivation, sich mit dem Bericht auseinanderzusetzen. 

Hält die Dokumentation der Abrechnungsprüfung des MDK stand?

Zum 01.01.2017 sind die neuen Qualitäts-Prüfungsrichtlinien stationär und ambulant in Kraft getreten. Die Regelungen zur Abrechnungsprüfung waren bereits seit Oktober 2016 gültig. Es ist daher mehr denn je sinnvoll, sich jederzeit sicher zu sein, dass die eigene Pflegedokumentation den Anforderungen der Abrechnungsprüfung des MDK standhält. Um dies zu erreichen, ist untenstehend eine Checkliste angehängt.

Integration der Abrechnungsprüfung in die Pflegevisiten

Mithilfe der folgenden Checkliste lässt sich die Abrechnungsprüfung direkt in die Pflegevisite integrieren. Das heißt, dass die Anforderungen des MDK bei jeder Visite gegenwärtig sind. Es wird vermieden, dass Fehler entstehen.

Die einzelnen Punkte und Kriterien sind natürlich nur von Bedeutung, wenn die entsprechenden Leistungen vereinbart wurden oder im jeweiligen Fall relevant sind.

Checkliste zur Abrechnungsprüfung nach § 136 SGB XI:

  • Für den geprüften Abrechnungszeitraum liegt ein gültiger Pflegevertrag vor.
  • Es ist nachvollziehbar, dass die in Rechnung gestellten, körpernahen Pflegemaßnahmen im geprüften Zeitraum erbracht worden sind.
  • Die körperbezogenen Pflegemaßnahmen wurden wie vertraglich beschrieben in Rechnung gestellt.
  • Es ist nachvollziehbar, dass alle in Rechnung gestellten, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen im geprüften Zeitraum erbracht worden sind.
  • Es ist nachvollziehbar, dass die Betreuungsleistungen gemäß der vertraglichen Regelungen in Rechnung gestellt worden sind.
  • Es ist nachvollziehbar, dass die erbrachten Hilfen bei der Haushaltsführung vertragskonform in Rechnung gestellt worden sind.

Wie funktioniert die Evaluation der Pflegedokumentation?

Die Evaluation der Pflegedokumentation war über Jahre ein fester Bestandteil der Pflegeplanung und erfolgte mit einem festen wiederkehrenden Rhythmus. Dies hat sich inzwischen gewandelt. Die Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation ist nun deutlich individueller in einem selbstgewählten Rhythmus möglich. Dieser richtet sich nach den jeweiligen Umständen und Voraussetzungen.

Evaluation mit dem Evaluationskreis

Das Strukturmodell der Bundesregierung sieht den kleinen und den großen Evaluationskreis vor, welche eine sinnvolle Evaluationsmethode darstellen.

Ziel ist, dass die Pflegedokumentation in sich schlüssig und nach Möglichkeit tagesaktuell ist. Dann ist ein Verzicht auf starre Intervalle möglich. Mit festgelegten, sinnvollen Anlässen für die Evaluation lassen sich Unklarheiten beseitigen. Es kann beispielsweise festgelegt werden, dass immer dann, wenn eine Maßnahme befristet oder akut ist, ihr Ausgang evaluiert wird.

Der kleine Evaluationskreis:

  • Verwendung von SIS oder einer Anamnese
  • Erstellung einer individuellen Maßnahmenplanung (z. B.: Tagesstruktur, Pflegeplanung)
  • Kontinuierliche Einträge im Bericht bei Abweichungen von den geplanten Maßnahmen
  • Auswertung der geplanten Maßnahmen bei größeren Abweichungen oder beim Auslaufen von Fristen
  • Anpassung des Maßnahmenplans bei Einzelmaßnahmen

Der große Evaluationskreis:

  • Alle Punkte des kleinen Evaluationskreises
  • Bei gravierenden Veränderungen des Pflegezustandes, die mehr als vereinzelte neue Maßnahmen erforderlich machen, erfolgt eine Überarbeitung der SIS oder der Anamnese

Tipp

Die zielgerichtete Evaluation der Pflegedokumentation erhöht ihre Qualität. Dadurch lernen Pflegekräfte, individuell für den Patienten zu denken und verabschieden sich von festen Intervallen der Evaluation. Werden sie dabei von der Pflegeleitung durch Fallbesprechungen und Pflegevisiten unterstützt, so erhöht sich der positive Effekt noch.

Die Fallbesprechung nach dem PDCA-Prinzip

Die Fallbesprechung ist ein wichtiges Instrument zur Verbesserung der Pflegequalität. Sie ermöglichtes, wichtige Fragen sofort zu klären und verringert Umsetzungsschwierigkeiten. Eine Beseitigung aller Unklarheiten, bevor das Projekt ausgedehnt wird, ist wichtig, um Probleme zu vermeiden. Das PDCA-Prinzip hilft dabei, Fallbesprechung sowie Pflegedokumentation zu vereinfachen. PDCA steht dabei für Plan-Do-Check-Act/Adjust (Planen-Umsetzen-Evaluieren-Handeln/Anpassen).

Durchführung einer Fallbesprechung nach dem PDCA-Prinzip:

PProblemDas Problem wird definiert.
Ist-AnalyseDie Ist-Situation wird analysiert.
UrsachenDie Ursachen werden bestimmt.
VerbesserungspotenzialeDie Möglichkeiten werden erkannt.
TeilzieleErste Ziele werden abgesteckt.
Planung der MaßnahmenDie Maßnahmen werden geplant.
DDurchführung der MaßnahmenDie Maßnahmen werden umgesetzt.
CSoll-Ist-VergleichEs werden Verbesserungen gesucht.
Bewertung der MaßnahmenDie Maßnahmen werden bewertet.
AEinführung von RegelungenRegelungen werden eingeführt.
FolgeaktivitätenFolgeaktivitäten werden anberaumt.

Fazit: Dokumentation in der Pflege

Insgesamt lässt sich zusammenfassen, dass es sich bei der Dokumentation im Pflegekontext sowohl um einen sehr wichtigen als auch um einen komplexen Themenbereich handelt. Zum einen muss sichergestellt werden, dass alle relevanten Informationen enthalten sind, damit die ablösende Pflegekraft vollständig über den Patienten informiert ist. Zum anderen muss die Dokumentation übersichtlich und lesbar sowie an festgeschriebene Kriterien angepasst sein, die bei einer Prüfung des MDK geprüft werden und rechtliche Relevanz haben.

In diesem Zusammenhang wurden hier alle wichtigen Informationen zusammengetragen, die zur Pflegedokumentation gehören und bei einer Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) positiv gewertet werden. Darüber hinaus wurden Wege aufgezeigt, wie die Informationen im individuellen Pflegefall gesammelt werden können. Zudem wurden typische Fehler beschrieben.

Glücklicherweise sind mit neueren Überarbeitungen des Standards die Anforderungen deutlich gelockert worden. Es ist mittlerweile möglich, weitgehend aus dem starren Korsett der klassischen Pflegedokumentation auszubrechen und den Dokumentationsprozess in der Pflege mit strukturierter Informationssammlung sowie individueller Evaluation bedeutend zu erleichtern. Hierbei spielt nicht zuletzt die Fallbesprechung eine entscheidende Rolle, die viele Missverständnisse und Verständigungsprobleme in der Pflege effektiv ausräumt.