Versorgung chronischer Wunden

Die richtige Versorgung chronischer Wunden kann Leid verhindern.
Versorgung chronischer Wunden
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Inhaltsverzeichnis

Chronische Wunden führen, insbesondere durch Schmerzen, Einschränkungen der Mobilität, Wundexsudat und –geruch, zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität. Durch Anleitung und Beratung der Patientin / Bewohnerin und ihrer Angehörigen zu alltagsorientierten Maßnahmen im Umgang mit chronischen Wunden und den wund- und therapiebedingten Auswirkungen können Fähigkeiten zu gesundheitsbezogenen Selbstmanagement so verbessert werden, dass sich positive Effekte für Wundheilung und Lebensqualität ergeben.

Der folgende Artikel unterstützt Sie bei der Umsetzung des Expertenstandards.

Was versteht man unter chronischen Wunden?

Allem voran zu erwähnen ist, dass eine chronische Wunde nicht als eigenständiges Krankheitsbild zu verstehen ist, sondern vielmehr ein Symptom darstellt. Sie geht als solches stets auf eine Grunderkrankung zurück und wird dabei durch diverse Faktoren verursacht beziehungsweise gefördert. Beispielhaft dafür wäre der Dekubitus als Begleiterscheinung gewisser Leiden beziehungsweise Zustände, wie etwa einer Bettlägerigkeit.

Weiterhin bedeutsam ist, dass der Begriff „chronische Wunde" zum jetzigen Zeitpunkt keine einheitliche Definition besitzt. So kennzeichnet die Fachgesellschaft Initiative Chronische Wunden (ICW) beispielsweise einen Heilungsprozess, welcher acht Wochen oder länger dauert, als definierendes Kriterium. Der momentan gültige Expertenstandard zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden hingegen spricht von vier bis zwölf Wochen Therapie ohne erkennbare Heilungstendenz.

Darüber hinaus behandelt der Expertenstandard chronische Wunden insbesondere als direkte Komplikationen von Erkrankungen wie der chronisch venösen Insuffizienz (Ulcus cruris venosum), der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sowie des Diabetes mellitus. Aufgrund solcher Kausalitäten ist es wichtig, die Behandlung der Betroffenen nicht auf die Lokaltherapie zu beschränken.

Fakt

Chronische Wunden selbst sind nie eine eigenständige Krankheit. Es handelt sich stets um ein Symptom anderer Grunderkrankungen. Charakteristisch für eine chronische Wunde ist, dass sie über wenigstens vier Wochen ohne Heilungstendenz besteht.

Ursachen: Wie können chronische Wunden entstehen?

Gemeinhin sind Wunden die Folge von Verletzungen wie etwa Schnitten oder heftigen Stößen. Des Weiteren liegen Wunden natürlicherweise oft auch postoperativ, also nach medizinischen Eingriffen, vor. Verschiedene Faktoren aufgrund bestimmter Grunderkrankungen können schließlich dazu führen, dass die Heilung der entstandenen Wunden verlangsamt wird oder ganz stagniert.

Begünstigende Faktoren für chronische Wunden und deren Entstehung

  • Durchblutungsstörungen, beispielsweise durch verschlossene oder verengte Venen
  • Diabetes, besonders aufgrund der verminderten sensorischen Wahrnehmung im Bereich der Füße.
  • Schwaches Immunsystem, etwa bei Vorhandensein einer Erkrankung oder bedingt durch die Lebenssituation (im Sinne von Ernährung, Hygiene, etc.)
  • Unfallverletzung oder Gewebszerstörung, vor allem bei Verletzungen mit tiefen Wunden
  • Beständiger mechanischer Druck, häufig bei wenig mobilen Menschen

Bei Vorhandensein entsprechender Faktoren stagniert der Wundheilungsprozess letztlich meist in der ersten Phase, der Entzündungsphase, oder in der zweiten Phase, der Granulationsphase. Dies geschieht, da sich das Verhältnis zwischen katabolen und anabolen (also abbauenden und aufbauenden) Reaktionen des Körpers zugunsten der destruktiven Vorgänge verlagert.

Die Diagnostik bei chronischen Wunden

Charakteristisch ist, dass Menschen mit chronischen Wunden in jedem Fall unter bestimmten, in manchen Fällen gar äußerst langwierigen, Grunderkrankungen leiden. Daher gilt der Wunde selbst nur ein Teil der Diagnostik. Eine adäquate Gesamtbetrachtung steht insofern einer Versorgung stets voran. Dabei sind, wie erwähnt, die psychische Situation des Patienten neben der Art und Ausprägung der Grunderkrankung und damit verbundene, für die Wunde förderliche Faktoren zu analysieren.

Als Grundlage für eine sachgerechte Diagnose lässt sich die ABCDE-Regel heranziehen. Diese umfasst die Aspekte Anamnese, Bakterien, clinical analysis, Durchblutung und Extras. Vor allem ein Abstrich zur Ermittlung der Anzahl und Art vorhandener Bakterien ist als sinnvoll angezeigt. Unter dem Punkt Extras ergänzen gegebenenfalls weitere Verfahren wie beispielsweise eine Biopsie die Basisdiagnostik.

Was ist der Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden"?

Der Begriff Expertenstandard beschreibt die seit 1999 vom Deutschen Netzwerk zur Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) herausgegebenen Standards zu unterschiedlichen pflegerelevanten Themen. Als solches sind Expertenstandards Instrumente, welche der Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege dienen. Im Falle des Expertenstandards zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden handelt es sich um eine 2008 herausgegebene und 2015 erstmals aktualisierte Empfehlung zur optimalen Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden.

Präambel zum Expertenstandard "Pflege von Menschen mit chronischen Wunden"

In der Fachliteratur besteht weitgehende Einigkeit darüber, Wunden als chronisch zu bezeichnen, wenn diese innerhalb von vier bis zwölf Wochen nach Wundentstehung – hier spielen Wundart und Kontextfaktoren eine bedeutende Rolle – unter fachgerechter Therapie keine Heilungstendenzen zeigen.

Der Expertenstandard fokussiert konkret und praktikabel die Versorgung von Menschen mit Dekubitus, Diabetischem Fußsyndrom und gefäßbedingtem Ulcus cruris für alle Bereiche der pflegerischen Versorgung. Damit werden die drei häufigsten Wundarten aufgegriffen, mit denen Pflegekräfte in Ihrer Praxis befasst sind, sodass sie eine Wundbehandlung regelmäßig durchführen.

Grundsätzlich ist die Wundversorgung eine multiprofessionelle Aufgabe. Der Expertenstandard beschreibt den pflegerischen Beitrag zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. Auch wenn in der Literaturrecherche Menschen mit Querschnittlähmung wegen der besonderen Problematik ausgeschlossen wurden, können nach Ansicht der Expertengruppe die formulierten Empfehlungen auf diese Gruppe übertragen werden, da Faktoren wie mangelhafte Durchblutung hier zum Tragen kommen.

Die Übertragbarkeit auf Kinder sowie auf Patienten mit anderen chronischen Wunden, wie zum Beispiel posttraumatische Wunden, wird ohne eine entsprechende Literaturrecherche zwar als kritisch gesehen, aber insbesondere für einzelne Aspekte, wie z. B. den hygienischen Umgang mit der Wunde, nicht ausgeschlossen. Professionelle Wundreinigung und Wundauflagen sind hier gleichermaßen bedeutsam.

Was ist die Zielsetzung des Expertenstandards „Versorgung chronischer Wunden"?

Der Pflegebedarf von Menschen mit den oben genannten Wundarten entsteht aus den wund- und therapiebedingten Einschränkungen auf das Alltagsleben der Betroffenen und ihrer Angehörigen. Mit jeder chronischen Wunde sind neben körperlichen Beeinträchtigungen (z. B. Schmerzen) auch Einschränkungen der Selbständigkeit und des sozialen Lebens verbunden.

Gründe dafür, sind mangelnde Bewegungsfähigkeit und Belastungen, die durch Wundgeruch und Exsudat hervorgerufen werden. Aufgabe der Pflege ist die Förderung und Erhaltung des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements und des Wohlbefindens der Betroffenen. Insbesondere dieser Aspekt führt auch zur Verbesserung der psychischen Situation der Betroffenen.

Wenn das gesundheitsbezogene Selbstmanagement nicht oder nur bedingt möglich ist, wie z.B. bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen, übernehmen und begleiten Pflegefachkräfte primär, temporär und sekundär dauerhaft die Durchführung der Wundversorgung und/oder Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe.

Die Bedeutung gesundheitsbezogenen Selbstmanagements

  • Der Patient versteht und erlernt Maßnahmen zur Heilung der Wunde.
  • Der Patient erlangt die Fähigkeit zur Symptom- und Beschwerdenkontrolle
  • Der Patient leistet einen enormen Beitrag zur Rezidivprophylaxe
  • Die psychische Verfassung des Patienten verbessert sich merklich

Das gesundheitsbezogene Selbstmanagement des Patienten hängt insbesondere davon ab, inwiefern er die erlernten Maßnahmen und Fähigkeiten in seinen Alltag integriert. Die nachhaltige Umsetzung trägt so aktiv zur beständigen Wundbehandlung bei. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass Wundreinigung und Wundauflagen weiterhin nur durch professionelles Personal durchzuführen ist.

Was sind die Voraussetzungen für die Anwendung des Expertenstandards?

Wundheilung und Rezidivprophylaxe sind nur in enger Zusammenarbeit mit den Betroffenen, deren Angehörigen und den beteiligten Berufsgruppen zu erreichen. Eine Versorgung nach dem Muster der Akutversorgung ist nicht angebracht, da sie weder mit dem chronischen Charakter der Erkrankung noch den Alltagsbedürfnissen der Patienten/Bewohner zu vereinbaren ist.

Erfahrungen mit Verbandwechsel, Kompressionstherapie oder schlecht riechenden Wunden weisen darauf hin, dass sich Betroffene oft als „Wunde" und nicht als Mensch behandelt fühlen. Für die Zusammenarbeit der Betroffenen mit dem professionellen Personal, aber auch auf Art und Ausmaß des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements haben diese Erfahrungen erhebliche Auswirkungen.

Patienten, die beispielsweise als „noncompliant" hinsichtlich der Kompressionstherapie beschrieben werden, missachten die Verordnungen meist nicht aus Gründen mangelnder Auffassungsgabe oder mangelndem Kooperationswillen, sondern aufgrund abweichender Vorstellungen zur Therapie und deren Relevanz.

Betroffene verfügen über individuelle Vorstellungen zur Entstehung der Wunde und deren erfolgreicher Therapie und erleben Ängste im Umgang mit der Wunde. Studien zum Thema „Chronische Krankheiten" zeigen, dass betroffene Menschen in der Versorgung nicht immer das Ziel eines optimalen Krankheitsmanagements, sondern vorrangig „Normalität" im Alltag anstreben.

Wichtig

Eine wertschätzende und verstehende Haltung und Kommunikation sowie eine bedürfnisorientierte Pflegeplanung, Information, Schulung und Anleitung der Betroffenen sind wichtige Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden.

Der Expertenarbeitsgruppe ist es wichtig, darauf hinzuweisen, dass bei Patienten/Bewohnern mit chronischen Wunden nicht immer die Wunde oder die Wundheilung im Vordergrund stehen. Abhängig von der individuellen Lebenssituation müssen zur Erreichung einer bestmöglichen Lebensqualität bei den Pflegezielen entsprechend andere Prioritäten gesetzt werden.

Anwender des Expertenstandards zur Versorgung chronischer Wunden

Der Expertenstandard richtet sich an Pflegefachkräfte in der ambulanten Pflege, der stationären Altenhilfe und im Krankenhaus. Die Thematik ist jedoch so komplex, dass eine allgemeine pflegerische Expertise nicht in jedem Fall zu allen notwendigen Aufgaben befähigt.

Studien weisen darauf hin, dass für die kompetente Wahrnehmung ausgewählter Aufgaben wie z. B. der systematischen Einschätzung und Dokumentation von chronischen Wunden, spezielle Kompetenzen und Erfahrungen notwendig sind. Hierzu müssen Pflegefachkräfte über Qualifikationen verfügen, die der komplexen Problemsituation der Betroffenen gerecht werden.

Zusätzlich müssen sie die Möglichkeit haben, pflegerische Fachexperten anlassbezogen beratend und unterstützend hinzu ziehen zu können. Der vorliegende Expertenstandard orientiert sich an der Logik professionellen Handelns, er kann jedoch nicht vorschreiben, wie dieses Handeln in jedem Fall und unter spezifischen institutionellen Bedingungen umgesetzt wird.

Hier kommt dem jeweiligen Management die Aufgabe zu, für eindeutige und effektive Verfahrensregelungen Sorge zu tragen. Dies trifft auch auf die ambulanten Pflegedienste zu, deren vertragliche Vereinbarungen mit ihren Patienten in Form von Leistungskomplexen nur Teilaspekte des möglicherweise tatsächlich identifizierten Pflege- und Unterstützungsbedarfs abdecken.

Entstehung des Expertenstandards „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden"

Die Diagnostik und Therapie chronischer Wunden sind in Deutschland in mehreren S3-Leitlinien geregelt. Hierzu gehören die in der Datenbank der AWMF gelisteten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Fußulcus aufgrund des Diabetes mellitus, der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit oder der venösen Insuffizienz. Diese werden ergänzt um die S3-Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden aufgrund dieser Erkrankungen.

Aussagen und Ergebnisse aus internationalen Leitlinien und Studien, vorrangig zu Diagnostik der Wundart und wundbezogenen Therapieentscheidungen, können nicht in allen Fällen und unmittelbar auf die deutsche Situation übertragen werden. Seit geraumer Zeit entwickeln sich allerdings auch in Deutschland unterschiedliche informelle Arbeitsteilungen zwischen den Berufsgruppen.

So verlassen sich bereits viele Ärztinnen im niedergelassenen Bereich mittlerweile auf die Fachkompetenz pflegerischer Fachexpertinnen und ordnen die Wundversorgung bereits dem pflegerischen Verantwortungsbereich zu. Hinzu kommen außerdem spezielle klinische Wundzentren mit dem Schwerpunkt der Wundtherapie.

Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden" (Auszug)

Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP)

Standardaussage:

„Jeder Patient/Bewohner mit einer chronischen Wunde vom Typ Dekubitus, Ulcus cruris venosum/arteriosum/mixtum oder Diabetischem Fußulcus erhält eine pflegerische Versorgung, die das individuelle Krankheitsverständnis berücksichtigt, die Lebensqualität fördert, die Wundheilung unterstützt und die Rezidivbildung von Wunden vermeidet."

Begründung:

„Chronische Wunden sind häufig Symptome einer chronischen Krankheit, die maßgeblich den Alltag der betroffenen Person beeinflusst. Sie führen, insbesondere durch Schmerzen, Einschränkungen der Mobilität, Wundexsudat und -geruch, zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität. Durch Anleitung und Beratung der Patienten/Bewohner und ihrer Angehörigen zu alltagsorientierten Maßnahmen im Umgang mit der Wunde und den wund- und therapiebedingten Auswirkungen können die Fähigkeiten zum gesundheitsbezogenen Selbstmanagement so verbessert werden, dass sich positive Effekte für Wundheilung und Lebensqualität ergeben. Des Weiteren verbessern sachgerechte Beurteilung und phasengerechte Versorgung der Wunde sowie regelmäßige Dokumentation des Verlaufs unter Berücksichtigung der Sichtweise der Patienten/Bewohner auf ihr Kranksein die Heilungschancen."

Was sind Risiken bei chronischen Wunden?

Chronische Wunden stellen für den Körper und sein Immunsystem eine enorme und vor allem dauerhafte Belastung dar. Zu nennen sind hier einerseits einhergehende Schmerzen, welche die Beweglichkeit einschränken können, sowie Juckreiz, der nächtlich auftretend mitunter zu Schlafmangel führt und so das Befinden des Betroffenen zusätzlich verschlechtert. Insbesondere gegen solcherlei Beschwerden sind Wundauflagen unabdingbar.

Weiterhin können Bakterien leicht in die Wunde gelangen, dort zu einer Entzündung führen und letztlich dafür sorgen, dass Gewebe abstirbt. Findet keine Wundreinigung und Wundbehandlung statt, so besteht die Gefahr, dass die Krankheitserreger sich weiter ausbreiten und es gar zu einer Sepsis kommt. Im äußersten Fall führt dies möglicherweise zu einer notwendigen Amputation des betroffenen Körperteils, beispielsweise im Bereich des Fußes.

Darüber hinaus weist der Expertenstandard auf die psychische Belastung hin, welche in Verbindung mit chronischen Wunden zustande kommt. Die Lebensqualität der Betroffenen ist neben den erwähnten Aspekten, wie Schmerz und Juckreiz, auch durch eine ständige Exsudat- und Geruchsbelastung eingeschränkt. Hinzu kommt außerdem häufig Schamgefühl sowie die Angst vor möglichen Konsequenzen wie einer Amputation.

Wie werden chronische Wunden behandelt?

Bei der Lokaltherapie geht es in erster Linie darum, die chronische Wunde rein zu halten, abzudecken und somit zu schützen. Darüber hinaus gilt es, den Juckreiz zu lindern sowie dafür Sorge zu tragen, dass die Haut nicht austrocknet. Hierfür bietet sich eine Feuchtigkeitspflege auf dem Wundrand und der Wundumgebung an. Bedeutsam ist, dass die Behandlung regelmäßig wiederholend stattfindet.

Insofern ergibt sich insbesondere eine regelmäßige Reinigung der Wunde. Dabei ist, wie bei einer einfachen Wundreinigung üblich, die Spülung mit einer Kochsalz- oder Elektrolytlösung angezeigt. Anschließend kommt es zur „Wundtoilette" (Debridement), wobei mittels Pinzette oder Skalpell akribisch und sorgsam abgestorbene Zellen beziehungsweise entzündetes Gewebe entfernt werden.

Für Wundauflagen eignen sich feuchte Kompressen, Folien oder auch Hydrogele. Hierbei kommt es auf die nötige Feuchtigkeit an. Ebenso soll die Auflage überschüssige Flüssigkeit aus der Wunde aufsaugen sowie absoluten Schutz vor Infektionen bieten. Neben dieser Vorgehensweise entsprechend des Standards können in besonderen Fällen technische Geräte zum Einsatz kommen, welche die Wundheilung zusätzlich fördern.

Die hyperbare Sauerstofftherapie etwa ermöglicht mittels einer speziellen Kammer eine erhöhte Sauerstoffversorgung der Patienten. Bei der Vakuumversiegelungstherapie ermöglicht eine Pumpe das beständige Absaugen der Wundflüssigkeit.

Darüber hinaus gewähren Ultraschall- oder Magnetfeldtherapie innovative Behandlungen der Wunden mit Schallwellen beziehungsweise schwachen elektrischen Spannungen im Wundbereich.

Weiterhin stellen Hauttransplantate eine Option der Behandlung chronischer Wunden dar, insbesondere in jenen Fällen, da sich die Wunde nicht mehr von selbst schließt. Chirurgen verpflanzen hierbei entweder Haut von geeigneten Körperstelen, in der Regel der Oberschenkel, oder aber aus menschlichen Zellprodukten und künstlichen Materialien hergestellte Transplantate.

Fakten

Die lokale Behandlung einer chronischen Wunde geschieht in regelmäßigen Abständen und generell nach einem festem Muster. Auf eine anfängliche Dokumentation des Zustandes folgt die Wundreinigung und abschließend eine erneuerte Wundauflage.

Wie wird die Versorgung chronischer Wunden dokumentiert?

Ein wesentliches Augenmerk des Expertenstandards liegt auf der fachgerechten und transparenten Dokumentation der Versorgung chronischer Wunden. Dies ergibt sich mitunter aus der Tatsache, dass Betroffene nicht selten eine Reihe von zum Teil voneinander unabhängiger Stationen der medizinischen Betreuung durchlaufen und die Behandlung somit multiprofessionell geschieht.

Zu den Aspekten der Dokumentation zählen einerseits eventuelle Mobilitäts- und andere Einschränkungen, der Ernährungsstatus sowie Schmerzen oder Ängste des Patienten und insofern auch seine psychische Verfassung im Allgemeinen. Darüber hinaus gilt es, das Wissen der Patienten oder Angehörigen über Ursachen der Wunde und auch gesundheitsbezogene Selbstmanagement-Kompetenzen zu beurteilen und dokumentarisch festzuhalten.

Weiterhin sind Wundgeruch und Exsudat zu dokumentieren. Im Sinne der spezifischen Wunddiagnose sind die genaue Lokalisation und Dauer der Wunde sowie Rezidivzahl von Bedeutung. Außerdem gehören Abmessungen, Wundrand, Wundumgebung und Entzündungserscheinungen zur Dokumentation.

Bei ordnungsgemäßer und einheitlicher Dokumentation ist der Zustand sowie Heilungsverlauf einer chronischen Wunden stets feststellbar. Somit erhalten jegliche Mitglieder des Personals, welches an der Behandlung beteiligt ist, alle relevanten Informationen für die weitere Planung oder Anpassung individueller Maßnahmen.

Zur Dokumentation hinzu gehören idealerweise außerdem regelmäßige Fotografien zur Veranschaulichung des Zustandes beziehungsweise Wundverlaufs. Allerdings gilt es hierbei eine Einheitlichkeit der Vorgehensweise zu wahren. Dies bedeutet, dass es sich möglichst stets um das gleiche Kameramodell handelt und derweil Abstand, Winkel und Belichtung keinerlei Unterschiede aufweisen.

Fragebogen: Audit Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronische Wunden“

Der folgende Fragebogen dient zur Analyse der derzeitigen Pflegequalität und begleitet die begleitet die Umsetzung des Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronische Wunden.

Auswertung: Alle Aspekte die von Ihren Mitarbeitern mit „Nein“ beantwortet werden, müssen Sie unbedingt in Ihrer Jahresplanung für umzusetzende Maßnahmen aufnehmen. Stimmen Sie unbedingt auch Ihren Fortbildungsplan auf die noch nicht so bekannten Themen ab.

Fazit zum Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden"

Anders als herkömmliche Wunden stellen chronische Wunden eine enorme Herausforderung in mehreren Punkten dar. Zum einen sind es die Betroffenen selbst, welche sowohl unter den körperlichen als auch psychischen Belastungen leiden. Die chronische Wunde bedeutet, sofern unbehandelt, ein hohes gesundheitliches Risiko, was unter anderem eine Blutvergiftung bedeuten kann. Hinzu kommt die damit verbundene private und gegebenenfalls berufliche Einschränkung der Leidenden.

Auf der Gegenseite erfordert die fachgerechte Behandlung chronischer Wunden hohen Aufwand. Wundreinigung, Wundauflagen, etc. benötigen viel Material und fachliche Kompetenz. Der Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden" leistet hierfür eine Grundlage.

Insbesondere verdeutlicht er die Tatsache, dass es sich bei jenen Wunden nicht um ein eigenständiges Krankheitsbild sondern vielmehr um ein Symptom einer bestimmten Grunderkrankung handelt. Denn chronische Wunden entstehen durch eine Reihe von Faktoren, wie mangelhafte Durchblutung, oder als Erscheinung von Missständen, wie etwa der Dekubitus bei Bettlägerigkeit.

Solche Aspekte mit einzubeziehen und zu behandeln, ist hauptsächlicher Teil des fachlichen Umgangs mit chronischen Wunden. Die Behandlung geschieht in aller Regel multiprofessionell, also durch mehrere Beteiligte, weshalb ein einheitlicher Standard insbesondere sinnvoll ist und zur allgemeinen Zielsetzung beiträgt: Der Förderung der Lebensqualität der Patienten.