Wunddokumentation in der Pflege: Formulierungshilfen zur Wundbeschreibung für Mitarbeiter

Wunddokumentation in der Pflege: Formulierungshilfen zur Wundbeschreibung für Mitarbeiter
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Inhaltsverzeichnis

Eine fortlaufende Dokumentation des Wundverlaufs ist für die Therapie essenziell. So können Mitarbeiter sowie der beteiligte Arzt stets den aktuellen Wundstatus nachvollziehen. Damit die Wunddokumentation aussagekräftig ist, braucht es eine nachvollziehbare und klare Wundbeschreibung in den Unterlagen. Dazu müssen Ihre Mitarbeiter diese Formulierungen kennen.

Auch wenn Sie in Ihrer Einrichtung mit Fotodokumentationen arbeiten, gibt es wichtige Indikatoren der Wundbeschreibung, die über ein Foto nur eingeschränkt oder gar nicht erkennbar sind. Dazu gehört die Beschreibung des Wundgrunds, des Exsudats und Geruchs sowie der Wundränder und der Wundumgebung. Im Folgenden stellen wir Ihnen zu verschiedenen Indikatoren ausgewählte Formulierungshilfen zur Wundbeschreibung zur Verfügung, die Sie unbedingt an Ihre Mitarbeiter weitergeben sollten.

Wunddokumentation: Warum muss die Dokumentation erfolgen?

Die Behandlung einer Wunde ist nicht immer einfach. Eine gelungene und regelmäßige Wunddokumentation gestaltet das Wundmanagement und die Behandlung des Patienten für das gesamte Team einfacher. Denn durch das Festhalten der Wundsituation erhalten alle Mitarbeiter die Informationen, die sie für einen erfolgreichen Behandlungsverlauf benötigen. Lokalisation, Fortschritte, Heilungsverlauf und Veränderungen der Wunde sind dort für alle Mitarbeiter ersichtlich festgehalten.

Zudem sichert die Wunddokumentation Sie und Ihr Team ab: Durch eine ausführliche Beschreibung der Wundbehandlung weisen Sie alle Maßnahmen der Therapie nach. Das kann letztendlich auch rechtlich von Bedeutung sein. Doch nicht nur aus diesen Gründen ist eine schriftliche Dokumentation notwendig. Sie als Pflegefachkräfte sind außerdem zur Dokumentation verpflichtet.

Gesetzlich vorgeschrieben: Wo ist die Wunddokumentation verankert?

Die Wunddokumentation bietet nicht nur Vorteile für Ihr Team – sie ist zudem vom Gesetzgeber vorgeschrieben und muss deshalb verpflichtend bei jedem Ihrer Patienten durchgeführt werden. Grundlage hierfür sind die folgenden Gesetzestexte:

  • Qualitätssicherung im Krankenhausbereich: § 137 SGB V
  • Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) von 2008
  • Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQsG) von 2001
  • Gesetz zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege: § 80 SGB XI

Eine gelungene Wunddokumentation sorgt also dafür, dass Ihr gesamtes Team in der Wundbehandlung des Patienten an einem Strang zieht – denn nur so gelingt die schnelle Wundheilung. Durch sie sollen alle Mitglieder des Teams alle Informationen erlangen und die Therapie kennen.

Welche Vorgaben gibt es für eine Wunddokumentation?

Der Gesetzgeber schreibt nicht nur vor, dass eine Wunddokumentation erfolgen muss. Es ist auch geregelt, wie die Dokumentation auszusehen hat und welche Punkte Sie dabei beachten müssen. So gelten dabei folgende Regelungen:

VorgabeGenauere Informationen
Die Wunddokumentation muss schriftlich erfolgenInformationen über das Wundmanagement, die Wundversorgung oder die Wundsituation nur mündlich weiterzugeben ist nicht erlaubt. Die Wunddokumentation muss deshalb schriftlich erfolgen.
Die Dokumentation kann analog oder digital erfasst seinDie Qualitätssicherung schreibt nur die schriftliche Form vor. Auf welchem Medium dies geschieht, ist Ihnen und Ihrem Team überlassen. So kann die Wunddokumentation auf Papier festgehalten oder auch in einer App oder dem PC eingetragen werden.
Die Wunddokumentation muss signiert und mit Datum versehen werdenDamit Sie auch zu einem späteren Zeitpunkt nachvollziehen können, auf welchem Stand die Wundtherapie wann war, muss die Wunddokumentation immer mit dem jeweiligen Datum ergänzt werden. Auch eine Signatur der dokumentierenden Person ist erforderlich.
Die erfasste Wundsituation und die Maßnahmen müssen eindeutig und nachvollziehbar beschrieben seinDamit jeder Arzt und jede Pflegekraft genau über die Behandlung und den Heilungsverlauf Bescheid weiß, müssen alle Angaben der Wunddokumentation aussagekräftig und eindeutig sein. Eine Hilfestellung hierbei bieten die unten aufgeführten Formulierungshilfen.

Grundlegende Angaben: Die Basis der Wunddokumentation

Auch fotografische Darstellungen können in einer ausführlichen Wunddokumentation enthalten sein. Sie zeigen den Heilungsverlauf nochmals unmissverständlich und grafisch auf. Um die Wunddokumentation eindeutig gestalten zu können, müssen jedoch einige Faktoren der Wunde genau beschrieben werden. Grundlage einer jeden Wunddokumentation bildet dabei die Angabe und Beschreibung folgender Faktoren:

  • Name, Vorname und Geburtsdatum des Patienten
  • Länge der Wunde (in mm angegeben)
  • Breite der Wunde (in mm angegeben)
  • Wundrandbeschaffenheit
  • Beschreibung der Wundoberfläche
  • Wundart und Wundursache (aus der ärztlichen Diagnose)

Eine ausführliche Wunddokumentation enthält zudem zusätzliche Angaben, die es dem Pflegeteam und dem behandelnden Arzt erleichtern, Informationen über die Wundtherapie und den Heilungsprozess zu erlangen. Zu diesen gehören:

  • Wundlokalisation (wo befindet sich die Wunde?)
  • Entstehungsort oder -zeitpunkt der Wunde
  • Geruch der Wunde und Exsudation
  • Tiefe der Wunde (angegeben in mm)
  • Wundstadium (in welcher Wundheilungsphase befindet sich der Patient?)
  • Infektionszeichen (liegen/lagen eine Rötung, Schwellung, Wärme oder Schmerzen vor?)
  • Wundvolumen (Bestimmung durch Auslitern)
  • Wunddauer (seit wann besteht die Wunde?)
  • Ist die Wunde rezidiv oder besteht eine Grunderkrankung?
  • Welche Produkte, Maßnahmen werden zur Therapie angewendet?

Oft helfen bereits vorgefertigte Bögen bei der Wunddokumentation. Doch besonders einheitliche Formulierungen erleichtern es dem Team, Informationen über die Wunde und den Heilungsprozess weiterzugeben. Hierbei unterstützen Formulierungshilfen zur Wunddokumentation.

1. Wunddokumentation: Formulierungshilfe zur Beschreibung des Wundgrunds

Der Wundgrund beziehungsweise auch Wundbett, wird in der Regel nach seiner Farbbeschaffenheit beschrieben. Hier eignet sich das Dreifarbenmodell (Gelb, Rot, Schwarz). Farbmessungen können per Augenschein, aber auch per Fotografie vorgenommen werden.

Von Letzterer wird jedoch eher abgeraten, da die technischen Messungen oftmals unzuverlässig sind. Grundsätzlich wird eine Beschreibung des Wundgrundes nach der Wundreinigung vorgenommen. In der folgenden Formulierungshilfe für die Wunddokumentation finden Sie Beschreibungen aus dem Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“.

Beschreibung des Gewebetyps – diese Formulierungen sollten Sie kennen

Essenziell ist es, in der Dokumentation festzuhalten, wie das Gewebe an der Wunde beschaffen ist. Diese Formulierungshilfen unterstützen Sie.

Nekrose:

  • locker, mit gelben Ablagerungen
  • haftend, mit gelben Ablagerungen oder Fibrin
  • weicher, grauer oder schwarzer Schorf
  • harter, trockener schwarzer Schorf
  • Granulationsgewebe:
    • geheilt
    • hell, fleischig rot
    • altrosa
    • hell
    • fehlend

Einteilung des Gewebetyps:

Um welche Art von Gewebe handelt es sich?

  • vollständiger Verschluss mit Epithel
  • Epithelgewebe
  • Granulationsgewebe
  • Beläge
  • trockene Nekrose

Quantifizierung des Gewebetyps:

Wie viel Wundgewebe ist vorhanden? Sie können die Angaben in Prozent machen.

  • nicht sichtbar
  • 1-25% des Wundbettes
  • 26-50% des Wundbettes
  • 51-75% des Wundbettes
  • 76-100% des Wundbettes

2. Beschreibung von Exsudat und Geruch: Wie geht man vor?

Zur Messung und Beschreibung von Exsudat und Geruch gibt es leider keine wissenschaftlich belastbaren Methoden. Der Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ empfiehlt, das auftretende Wundexsudat nach Typ und Menge zu beschreiben. Zur objektiven Erfassung des Wundgeruchs wurden noch keine praktikablen Instrumente entwickelt. Der Geruch wird laut Expertenstandard als „kein“, „leicht“ und „widerwärtig“ beschrieben.

Typ/Qualität wird unterteilt in:

  • serös/blutig - wässrig, hell, rot bis rosa
  • serös - wässrig, klar, hell, gelblich
  • serös/eitrig - undurchsichtig
  • eitrig - undurchsichtig, gelblich bis grün mit fauligem/schlechtem Geruch

Menge/Qualität (in Abhängigkeit vom Zeitraum zum letzten Verbandwechsel) wird unterteilt in:

  • kein - abgeheilt oder trockene Wunde
  • kaum - Wundbett feucht, Verband trocken
  • gering - Wundbett feucht, etwas aus dem Verband austretend
  • moderat - deutlich flüssig im Wundbett und >50% des Verbandes durchnässt
  • reichlich/massenhaft - der Verband ist mehr als erschöpft

3. Wie beschreibt man die Wundränder und die Wundumgebung?

Es gibt bisher keine einheitliche Definition des Wundrandes für die Wunddokumentation. Der Expertenstandard definiert den Wundrand als Übergang von der Wunde zur intakten Haut. Der Zustand des Wundrandes erlaubt Rückschlüsse auf Wundheilungsstörungen, wie beispielsweise die Bildung von Nekrosen und Einblutungen durch nicht ausreichende Druckentlastung. Auch zur Wundumgebung gibt es keine einheitliche Definition.

Unter „Wundumgebung“ ist die unmittelbare Umgebung des Wundrandes zu verstehen. Sie kann zum Beispiel durch Begriffe wie „Rötung“, „Schwellung“, „Mazeration“, „trockene Haut“, und anhand der Feuchtigkeit, Farbe und Wärme beschrieben werden. Aus der Beschaffenheit der Wundumgebung lassen sich beispielsweise Rückschlüsse auf Infektionen, mangelnde Druckentlastung oder Hautirritationen ziehen.

Beschreibungsmöglichkeiten des Wundrandes nach verschiedenen Empfehlungen

  • gut begrenzt
  • gestanzt
  • diffus
  • unregelmäßig
  • steil
  • kantig
  • eingerollt
  • abgeheilt
  • mehr als 50% des Randes epithelisiert
  • weniger als 50% des Randes epithelisiert
  • haftend
  • keine Epithelisierung
  • nicht haftend
  • unterminiert

Durch die Formulierungen wird deutlich, welche Wundtherapie ergriffen wurde, welche Hautablederungen sich zeigen oder wo die Wundlokalisation liegt. Sie können dabei die schriftliche Erfassung des Heilungsverlaufs durch eine Fotodokumentation ergänzen.

Bilder in der Wunddokumentation: Wie gelingt die Fotodokumentation?

Da die Wunddokumentation immer schriftlich erfolgen muss, ist es nicht zulässig, diese rein fotografisch zu gestalten. Dennoch kann eine ergänzende Fotodokumentation der Wunde, des Heilungsverlaufs und der Wundbehandlung ebenfalls dem Qualitätsmanagement dienen und eine Wunddokumentation ergänzen.

Durch Fotografien wird der Wundheilungsprozess ersichtlich: Veränderungen des Zustands der Verletzung, der Wundgröße und die Wundsituation werden noch deutlicher. Doch so sinnvoll eine Fotodokumentation der Wundbehandlung ist: Grundlage hierfür ist immer das Einverständnis des Patienten. Anders als bei einer schriftlichen Dokumentation ist die fotografische nicht vorgeschrieben.

Wichtig: Sie müssen sich vor der fotografischen Dokumentation die Zustimmung des Patienten einholen.

Fotodokumentation der Wundtherapie: So gehen Sie vor

Um das Einverständnis eines Patienten für eine ergänzende Fotodokumentation der Wundtherapie einzuholen, gelten zwei Regeln. Zum einen muss jeder Patient vor der fotografischen Erfassung über das weitere Vorgehen und die Verwendung der Bilder aufgeklärt werden (StGB § 201 a, Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen). Zum anderen muss es ihm möglich sein, die Fotodokumentation jederzeit abzubrechen und einen Widerspruch einlegen zu können.

Lassen Sie sich die Zustimmung des Patienten nach der Aufklärung schriftlich bestätigen und legen Sie auch diese Einwilligung der Wund- und Fotodokumentation bei. Dies dient der Qualitätssicherung und sichert Sie und Ihr Team ebenfalls rechtlich ab. Nach der Zustimmung gilt es nun, die Fotos der Grunderkrankung anzufertigen. Auch hierfür gibt es einige nützliche Hinweise und Tipps.

Tipps für die Fotodokumentation: Wie gelingen Bilder einer Wunde?

Nicht jedes Foto einer Wunde ist geeignet, die Wunddokumentation eines Patienten zu ergänzen. Aus diesem Grund gibt es einige Hinweise, die Sie beim Fotografieren des Wundzentrums, der Hautablederungen oder der Wundlokalisation beachten sollten:

  • Der Zeitpunkt der Aufnahme sollte nach der Reinigung der Wunde, am besten vor dem Verbandwechsel liegen, außer es liegen Besonderheiten bei der Wunde vor.
  • Integrieren Sie ein Wundlineal in die Aufnahme. So sind Wundgröße und Wundlokalisation später bessernachzuvollziehen.
  • Sorgen Sie für einen neutralen Hintergrund und helles Licht. Nur so werden alle Details und Infektionszeichen der Wunde sichtbar und es lenkt nichts vom Wundzentrum ab.
  • Fotografieren Sie immer mit demselben Abstand und aus demselben Winkel. Dies macht alle Bilder in der Wunddokumentation vergleichbarer.
  • Wählen Sie einen Bildausschnitt, der nicht nur das Wundzentrum, sondern auch die Wundumgebung zeigt.

Mit aussagekräftigen Bildern einer Fotodokumentation ergänzen Sie so die für die Qualitätssicherung notwenige Wunddokumentation. Mithilfe der Abbildungen wird es Pflegekräften und Ärzten erleichtert, die schriftlichen Darstellungen der Wundsituation nachzuvollziehen.