Pflegebericht und Berichteblatt

So werden Pflegebericht und Berichteblatt richtig geschrieben.
Pflegebericht und Berichteblatt
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Inhaltsverzeichnis

Die Bürokratie in der Pflege war Pflegekräften, Pflegebedürftigen und Angehörigen in der Vergangenheit lange ein Dorn im Auge. Im Rahmen des 2. Pflegestärkungsgesetzes (kurz „PSG II“) gab es vor einiger Zeit eine bedeutende Entwicklung: Der komplizierte Prozess des Berichteschreibens wurde vereinfacht. Dahinter steht das Ziel, Pflegekräften mehr Zeit für die eigentliche Pflege zu verschaffen.

Berichteblatt: Wichtiger Bestandteil der Pflegeplanung

Ein wichtiger Bestandteil der Pflegedokumentation ist der Pflegebericht, der ebenfalls als „Berichteblatt“ bezeichnet wird. Der Bericht dient zur schriftlichen Fixierung der Pflegeplanung, zur Dokumentation der Pflegeverläufe und als Nachweis der Leistungserbringung. 

Darüber hinaus fungiert er als Grundlage zur Einstufung Pflegebedürftiger in den Pflegegrad.

Prüfung durch den MDK: Die Einstufung in den Pflegegrad (ehem. „Pflegestufe“)

Im Zuge des PSG II wurden die Pflegestufen zu Pflegegraden. Pflegebedürftige, die einer Pflegestufe zugeordnet waren, erhielten den entsprechenden Pflegegrad.

Damit eine Einstufung in die Pflegestufe bzw. den heutigen Pflegegrad erfolgen kann, stellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (kurz „MDK“) die Pflegebedürftigkeit fest. Hierfür wird die Selbständigkeit in verschiedenen Lebensbereichen überprüft und erfasst.

Das Berichteblatt dient mit seinen Aussagen als Durchführungsnachweis. Er ist ein wichtiges Hilfsmittel bei der Begutachtung durch den MDK.

Der MDK legt Wert darauf, dass dem Berichteblatt das situationsgerechte Handeln der Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung bei akuten Ereignissen entnommen werden kann. „Situationsgerechtes Handeln“ heißt, dass auf Besonderheiten in der pflegerischen Versorgung eingegangen wird.

Im Folgenden haben wir die sechs wichtigsten Regeln zum Verfassen von Eintragungen im Pflegebericht zusammengefasst, mit Beispielen und Formulierungshilfen für eine gute Pflegedokumentation.

Was muss im Pflegebericht dokumentiert werden?

In einen Pflegebericht gehören alle Inhalte, die für die Pflege des Patienten relevant sind. Daher sollte ein Pflegebericht unter anderem physische und psychische Auffälligkeiten des Patienten beinhalten oder Erfolge und Miserfolge bei Pflegemaßnahmen und bei der Betreuung beinhalten. Konkret muss im Pflegebericht folgendes dokumentiert werden:

  • akute Vorkommnisse und aktuelle Ereignisse (Stürze, akute Schmerzen, psychische Auffälligkeiten) nach dem Schema „Vorfall-Handlung-Ergebnis“,
  • Abweichungen vom Pflegeplan,
  • Pflegeerfolge / Misserfolge,
  • Erfolge / Misserfolge bei Betreuungsleistungen,
  • Auffälligkeiten bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (ambulant, wenn entsprechende Leistungskomplexe mit dem Pflegekunden vereinbart sind),
  • physische und psychische Auffälligkeiten, z.B. Schmerz, Freude, Angst, Euphorie,
  • Wirkung der durchgeführten Pflege- und Betreuungsmaßnahmen,
  • Erfolg / Misserfolg der pflegerischen Beratung zu Risiken und prophylaktischen Maßnahmen,
  • einmalige / seltene Abweichungen von standardisiert geplanten Maßnahmen.

Wie wird der Pflegebericht geschrieben?

Grundsätzlich gilt: Was beobachtet wurde, wird beschrieben. Damit der Pflegeprozess nachvollziehbar und als Verlauf abgebildet ist, enthält er weiterhin Aussagen zu Veränderungen und / oder Befindlichkeiten der Pflegekunden. Reaktionen auf pflegerische Maßnahmen und Abweichungen davon sind ebenfalls zu dokumentieren. Auf den Eintrag routinemäßiger Verrichtungen wird verzichtet. Es werden Abweichungen von angeordneten Maßnahmen der Behandlungspflege und von geplanten Grundpflegemaßnahmen notiert.

Hierzu ein Beispiel zum Thema "Veränderungen Bewohner" nach dem Schema "Vorfall - Handlung - Ergebnis":

Vorfall:„Bei der Morgentoilette wurde bei Herrn Meier eine ca. 2x2 cm große Druckstelle mit leichten Hautabschürfungen festgestellt."
Handlung:„Die Stelle wurde sofort frei gelagert, der Hausarzt informiert."
Ergebnis:„Hausarzt Dr. Mabuse verordnet 2x täglich „Dekusan Forte 3000"-Salbe".

Altenpflege: Diese 6 Regeln helfen beim Schreiben des Pflegeberichts

1. Regel: Präzise formulieren

Bei der Dokumentation sind keine ausformulierten Romane zu schreiben. 

Eintragungen sind

  • in Stichworten oder
  • knappen Sätzen,
  • ohne Füllwörter zu verfassen.

2. Regel: Die wertfreie Formulierung in Pflegeverläufen

Die wertfreie Formulierung stellt eine weitere wichtige Grundregel für eine gute Pflegedokumentation dar. Es wird nicht wertend beurteilt, sondern beobachtend formuliert.

Beispiel:

Frau Kurz steht mitten im Flur des Wohnbereichs, klatscht laut in die Hände und ruft: „Hierher, alle zu mir.“ Wenn jemand vorbeigeht, ohne sie zu beachten, zieht sie ihn am Ärmel und schimpft, er solle stehenbleiben. Der Hintergrund: Die Pflegende war früher Sportlehrerin und mit ihren Schülern auf dem Sportplatz. Diese Situation beobachten mehrere Mitarbeiter.

Diese Situation kann, je nach Auffassung der Pflegekraft, beispielhaft verschiedene Einträge in der Pflegedokumentation zur Folge haben:

Eintrag 1: Frau Kurz war unruhig und aggressiv.

Die Bezeichnungen „unruhig“ und „aggressiv“ sagen wenig über den emotionalen Zustand des Bewohners aus. Die Pflegekraft beurteilt das Verhalten. Diese Beurteilung kann, je nach individueller Toleranz und Auffassung, stark variieren.

Bewertung: Hierbei handelt es sich um ein negatives Beispiel.

Eintrag 2 : Bewohnerin schrie lautstark auf dem Flur herum.

Diese Verhaltensbeschreibung ist stark wertend und es wird keine Aussage über den Inhalt des Rufens getroffen.

Bewertung: Das ist ein negatives Beispiel für einen Eintrag im Berichteblatt.

Eintrag 3: Bewohnerin rief am Vormittag wieder ihre Kinder.

In diesem Eintrag beschreibt der dokumentierende Mitarbeiter seine Vermutung über den Auslöser des Rufens. Die Situation wird nicht konkret beschrieben. Der Eintrag hat wenig Aussagekraft.

Bewertung: Negatives Beispiel

Eintrag 4: Bewohnerin rief heute Morgen laut und griff ihre Mitbewohner an

Der Eintrag beschreibt die Situation, ohne das Verhalten zu bewerten. Es wird nicht deutlich, wie sich der Vorfall konkret zugetragen hat.

Bewertung: Teilweise guter Eintrag

Eintrag 5: Bewohnerin ruft laut: "Hallo, hierher", klatscht in die Hände und hält vorbeikommende Personen fest, um sie zum Stehenbleiben zu bewegen.

Die Situation ist präzise beschrieben. Sie gibt die Äußerung der Pflegenden in wörtlicher Rede wieder und vermeidet eine Bewertung.

Ergänzend könnte, zum besseren Verständnis, eine Herleitung in den Bericht eingefügt werden. Diese ist dann entsprechend als „Herleitung“ zu betiteln. Zum Beispiel: „Herleitung aus der Biografie: Bewohnerin dachte möglicherweise, sie wäre mit einer ihrer Schulklassen auf dem Sportplatz.“

Bewertung: Positives Beispiel

Hier eine Übersicht, wie ohne Bewertung präzise formuliert wird:

Bewertende Formulierung (falsch)Treffende und sachliche, beobachtende Formulierung (richtig)
Frau C klingelt ständig.“Bew. klingelte von 16.00 bis 18.00 Uhr ca. 12-mal: 1 Toilettengang, 2-mal Getränk nachschenken, 1-mal Fenster öffnen, ansonsten gab Bew. an, nicht geklingelt zu haben.
Frau D. jammert heute viel und ist weinerlich.“Frau D. begrüßt Pflegekraft des ambulanten Dienstes mit Tränen in den Augen. Sie äußert Angst, kann nicht sagen vor was. Nach erfolgter Grundpflege sagt sie mehrmals: „Bitte fahren Sie noch nicht, bleiben Sie doch hier.“
„Herr Meier ist mal wieder aggressiv.“„Herr Meier beschimpft mich lauthals als fettes Schwein und als unfähig, ihn richtig zu versorgen.“
„Frau Schulze war mal wieder besoffen.“„Frau Schulze roch stark nach Alkohol und war sehr gangunsicher.“
„Herr Lehmann war nicht gut drauf.“„Im Gegensatz zu sonst war Herr Lehmann beim Transfer in den Toilettenstuhl stark verlangsamt und konnte meine Anleitung dazu nicht umsetzen.“

3. Regel: Besonderheiten und Reaktionen darauf festhalten

In besonderen Situationen muss gehandelt werden. Diese Handlung gilt als erbracht, wenn sie im Berichteblatt dokumentiert wurde.

Beispiel: „RR gemessen, 120 / 60. Vor Verlassen der Wohnung Tochter angerufen. Diese sichert zu, sich um ihre Mutter zu kümmern.“

4. Regel: Der kontinuierliche Pflegebericht

Es muss erkennbar sein, dass der Folgedienst die Informationen der vorangegangenen Schicht in der Dokumentation liest und darauf reagiert.
Prozesse werden, wie oben genannt, nach dem Schema „Vorfall – Handlung – Ergebnis“ bis zu ihrem Ende dokumentiert.

Beispiel:

Im Pflegebericht einer morgens verängstigten Frau D. muss abends eine weitere Eintragung erfolgen:

 „Frau D. entspannt vor dem Fernseher sitzend angetroffen. An ihre Ängste kann sie sich nicht erinnern. Sie sagt: „Da habe ich wohl schlecht geträumt.“

In diesem Beispiel erfolgen kontinuierlich Eintragungen im Bericht, bis die Angst der Pflegenden nicht mehr vorhanden ist bzw. die Ursache geklärt wurde.

5. Regel: Unklare Aussagen im Pflegebericht vermeiden

Hiermit sind Eintragungen gemeint, die keinerlei Aussagekraft haben.

Beispiele:

  • „Bewohner / Patient hat gut gegessen und getrunken.“ Was ist damit gemeint? Hat der Pflegende seine Solltrinkmenge erreicht? Hat er mit Appetit gegessen, weil es etwas Besonderes gab?
  • „Bewohner / Patient war aggressiv“: Diese Eintragung sagt nichts aus, sondern stellt eine Bewertung des Verhaltens dar. Besser: „Beim Betreten des Zimmers warf Bew. einen Schuh nach mir und sagte laut: „Gehen Sie weg.“
  • „Bewohner / Patient war unruhig.“ Besser: „Bew. lief in der Wohnung umher und verließ während der Grundpflege drei Mal das Badezimmer“.
  • „Bewohner / Patient hat gut beim Waschen geholfen“. Bei dieser Aussage bleibt unklar, was der Pflegende tatsächlich getan hat. Hat er die Pflege zugelassen oder aktiv mitgewirkt?
  • Bewohner / Patient hatte Stuhlgang: Diese Aussage gehört nicht in den Pflegebericht. Hierzu ist das Hygieneblatt da.

6. Regel: Für rechtssichere Eintragungen sorgen

Das Berichteblatt ist – wie die übrige Pflegedokumentation – „dokumentenecht“ zu führen.

Konkret bedeutet das:

  • Änderungen oder Entfernungen mit Tipp-Ex sind nicht gestattet.
  • Kommt es zu einem Fehleintrag, ist er noch lesbar durchzustreichen.
  • Bei der Papierdokumentation werden alle vorgegebenen Zeilen ausgenutzt. Es entstehen keine Leerzeilen.
  • Sämtliche Berichtsblätter werden chronologisch durchnummeriert.
  • Alle Einträge werden mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen der eintragenden Pflegekraft versehen.

Wie oft sind Eintragungen vorzunehmen?

Als Faustregel kann man sich grundsätzlich merken: Je mehr Pflege eine Person benötigt, je schneller sich Situationen verändern, je häufiger es Tagesschwankungen des Zustandes gibt, je orientierungsloser ein Mensch ist und je mehr Einschränkungen er hat, umso häufiger muss der Pflegebericht geschrieben werden.

In der Praxis dient die folgende Tabelle als Richtschnur für die Häufigkeit der Pflegedokumentation:

Stationär
Pflegegrad 11-2 Mal pro Woche
Pflegegrad 22-3 Mal pro Woche
Pflegegrad 3 bis 5min. 3 Mal die Woche
Ambulant
1 bis 2 Einsätze pro WocheAlle 14 Tage
1 Einsatz täglich1-2 Mal pro Woche
2 Einsätze täglich2-3 Mal pro Woche
3 und mehr Einsätze täglichmin. 3 Mal die Woche

Kann ein schlecht geschriebener Pflegebericht Konsequenzen haben?

Hierzu ein Beispiel aus dem Pflegealltag: Eine Bewohnerin oder Patientin hat Schmerzen im Arm. Die Altenpflegerin Frau Holbe erinnert sich an eine ähnliche Situation vor 1 bis 2 Wochen.
Sie sucht die entsprechenden Eintragungen im Pflegebericht und liest dazu das ganze Blatt durch.
Entnervt stellt sie fest, dass 10-mal „hatte Stuhlgang“ oder „wurde geduscht“ im Pflegebericht zu lesen ist.
Ansonsten findet sie: „Pat. war mit der Tochter beim Arzt“, „Pat. ist heute wieder sehr ungeduldig und frech“, „Pat. hat schlecht gegessen.“
Schließlich liest sie die gesuchte Information: „Pat. hat Schmerzen“ und im Eintrag zwei Tage später: „Pat. sagt, der Arm tut ihr weh.“ In einem Eintrag nach weiteren drei Tagen entdeckt sie: „Pat hat rückläufige Hämatome am Arm.

Diese Schilderung besteht aus einer überspitzten Aneinanderreihung von Dokumentationsfehlern.

Wird die Situation gedanklich weiterentwickelt, könnte das folgendermaßen aussehen:

Frau Holbe bemerkt nicht nur die Schmerzen im Arm, sondern auch noch eine Schwellung. Sie schickt die Patientin zum Röntgen und die Diagnose lautet: „Zwei Wochen alter Bruch“.

Werden Eintragungen in der Pflegedokumentation falsch durchgeführt, kann das Konsequenzen haben:

  1. Die wichtigen Botschaften hinter den Eintragungen sind nicht erkennbar.
  2. Die Pflegende wird ohne relevante Informationsweitergabe gepflegt. 
  3. Die Pflegebedürftige erhält keine sichere Altenpflege.

Fazit

Werden die hier beschriebenen Aspekte und Formulierungshilfen für die Pflegedokumentation berücksichtigt, ist der Pflegebericht aussagekräftig, rechts- und MDK-sicher.

Hier noch einmal die Vorteile des Pflegeberichts auf einen Blick:

  • wichtiges Hilfsmittel zur Pflegeplanung
  • dient als Durchführungsnachweis
  • zentrales Arbeitsmittel zur Selbstüberprüfung und zur Qualitätssicherung im Pflegeprozess
  • solide Basis zur Evaluation des gesamten dokumentierten Pflegeprozesses.
  • besseres Situationsverständnis für alle an der Pflege Beteiligten
  • Förderung der Kommunikation („informieren und informiert werden“)
  • Entwicklung des Zustands eines Patienten ist nachvollziehbar
  • besondere und unvorhersehbare Situationen sind erkennbar
  • Weiterführung eingeleiteter Maßnahmen
  • Ergebnis der Pflege wird sichtbar

Fakt ist: Diese Art der Dokumentation ist nicht zeitaufwändiger als der bisherige Pflegebericht, sondern wirkt entlastend. Es wird zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation beigetragen. Im Alltag der Pflegekraft entfällt damit weniger Zeit auf das Erstellen und Durchsehen von Pflegeberichten und mehr Zeit auf die Pflege.

Nach dem folgenden Schema kann man sich das richtige Schreiben des Pflegeberichts aneignen:

  1. Kopieren Sie sich ein Berichtsblatt.
  2. Lesen Sie die Eintragungen aufmerksam.
  3. Suchen Sie einzelne Eintragungen heraus - am besten Ihre eigenen – und streichen Sie Wörter, die keine Informationen liefern.
  4. Wenn Sie nichts mehr streichen können, ist der Eintrag optimal verfasst.