Pflegestärkungsgesetz II: Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff

Pflegestärkungsgesetz II: Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff
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Inhaltsverzeichnis

Das im Jahr 2017 in Kraft getretene Pflegestärkungsgesetz II (kurz „PSG II“) brachte grundlegende Verbesserungen in der Pflegebranche. Die Neugestaltungen beschreiben die größte Pflegereform in der Vergangenheit. Dazu gehört unter anderem, im Rahmen des sog. „Neuen Begutachtungsassessments“ (kurz „NBA“), die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs.

Kritik am alten Pflegebedürftigkeitsbegriffes

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff stellte in der Vergangenheit ein lange und kontrovers diskutiertes Thema dar. Viele Akteure der Pflegebranche empfanden ihn in der Vergangenheit als zu eng gefasst.

Die Kritik am Thema "Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftigkeitsbegriff" bezog sich darauf, dass der Begriff rein körperlicher Natur war. Psychische Erkrankungen und andere alltägliche Aspekte, wie Kommunikation und soziale Teilhabe, wurden nicht ausreichend berücksichtigt. Darüber hinaus wurde beanstandet, dass die aktive Alltagsgestaltung pflegebedürftiger Menschen in der Vergangenheit nicht im Mittelpunkt des Pflegebedürftigkeitsbegriffs stand.

Eine neue Definition des Pflegebedürftigkeitsbegriffs war seit vielen Jahren überfällig - für pflegebedürftige Menschen, deren Angehörige und in der Pflege tätige Menschen.

Beirat konstituiert: Einführung und Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

Ein im Jahr 2016 gesetzlich einberufener Beirat begleitet die Umsetzung des PSG II.

Das oberste Ziel: Die Definition und Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs sowie die sorgfältige und zügige Umsetzung der gesetzlichen Regelungen im Sinne der pflegebedürftigen Menschen. Es wird gewährleistet, dass alle Pflegebedürftigen einen gleichberechtigten Zugang zu Pflegeleistungen erhalten. Unabhängig davon, ob sie körperlich oder geistig beeinträchtigt sind.

Der Beirat repräsentiert alle wichtigen Mitakteure in der Pflege. Dazu zählen Pflegekassen (Pflegeversicherungen), Leistungserbringer, Pflegekräfte, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen. Sozialpartner, Kommunen, Sozialhilfeträger, Länder sowie wissenschaftliche Experten aus der Pflege sind ebenfalls beteiligt.

Wichtige Aufgaben des Beirates sind:

  • Pflegefachliche und pflegewissenschaftliche Beratung des Bundesgesundheitsministeriums.
  • Beantwortung aufkommender Fragen rund um den Pflegebedürftigkeitsbegriff.
  • Unterstützung vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst des GKV-Spitzenverbandes bei der Vorbereitung zur Umstellung.
  • Unterstützung der Vereinigungen und der Träger von Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene bei der Vorbereitung zur Umstellung.
  • Begleitung der praktischen Anwendung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes in Pflegeeinrichtungen und bei Pflegekassen.
  • Beratung von Versicherten und deren Angehörigen auf die Umstellung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs.
  • Bereitstellung adäquater Hilfen für das Pflegepersonal, um Fähigkeiten und Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen zu stärken

Zur Finanzierung dieser Maßnahmen wurde zum 01.01.2017 der Beitragssatz der gesetzlichen Pflegeversicherung um 0,2 Prozentpunkte angehoben. Damit stehen jährlich rund 5 Milliarden Euro mehr für Pflegeleistungen zur Verfügung.

Das Neue Begutachtungsassessment: Aus Pflegestufen werden Pflegegrade

Im Zuge des Neuen Begutachtungsassessments wurden aus drei Pflegestufen fünf Pflegegrade.

Die Pflegegrade orientieren sich daran, in wie weit der Pflegebedürftige in der Lage ist, selbstständig zu handeln und zu leben. Neu ist, dass körperliche und psychologische Aspekte einfließen. Dazu gehören zum Beispiel Menschen mit Demenz und Depressionen.

Wie wird der Grad der Pflegebedürftigkeit seit Einführung des Pflegestärkungsgesetzes ermittelt?

Das System "Zuordnung von Pflegebedürftigen in einen Pflegegrad" erfolgt mit Hilfe einer mehrschrittigen Berechnungsfolge. Diese fußt auf einer pflegefachlich begründeten Bewertungssystematik.

Die sechs Module, mit Hilfe derer Gutachter die Antragsteller in einen Pflegegrad einstufen, sind in § 14 SGB XI verankert:

  1. Mobilität: z. B. körperliches Geschick und körperliche Verrichtungen, Fortbewegen innerhalb eines Wohnbereichs, die Fähigkeit des Treppensteigens, selbstständige Körperpflege.
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: z. B. Begreifen von Sachverhalten, Einschätzen und Erkennen von Risiken, Verstehen von Zusammenhängen im Gespräch, Sprechen, Orientierung zu Ort und Zeit.
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: z. B. nächtliche Unruhezustände, Abwehren von pflegerischen Verrichtungen, Auftreten von Aggressionen und Ängsten.
  4. Selbstversorgung: z. B. eigenständige Nahrungsaufnahme, selbstständige Körperpflege, Anziehen und Benutzung der Toilette.
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: z. B. selbstständige Einnahme von Medikamenten, Fähigkeit, Arztbesuche zu meistern, Blutzuckermessungen eigenständig durchführen und Ergebnisse richtig einschätzen.
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: z. B. eigenständige Gestaltung des Tagesablaufs, Kommunikation mit anderen Menschen, selbstständiges Besuchen von öffentlichen Veranstaltungen und Gesprächskreisen.

Jedes Modul ist auf pflegefachlicher Grundlage entsprechend ausgestaltet. Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeitsstörungen können damit entsprechend ihrer Ausprägung, Häufigkeit oder Dauer erhoben werden.

Bei der Einstufung in einen Pflegegrad ist der Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit in den Modulen 1,2,4 und 6 entscheidend.

Unterschieden werden folgende Formen:

  • Selbstständig: Pflegebedürftige Menschen können Aktivitäten alleine durchführen und benötigen dazu Hilfsmittel. Sie sind nicht auf Unterstützung angewiesen.
  • Überwiegend selbstständig: Pflegebedürftige Menschen sind in einzelnen Bereichen auf Unterstützung angewiesen, z. B. in Form von Motivation und dem Zurechtlegen von Gegenständen/Kleidungsstücken.
  • Überwiegend unselbstständig: Pflegeperson kann Aktivitäten mehrheitlich nicht selbstständig ausführen und benötigt Unterstützung, an der sie sich aktiv beteiligen kann. Anleitungen sind notwendig.
  • Unselbstständig: Unterstützung wird bei allen Handlungen benötigt.

Darüber hinaus gehen Störungen bei alltäglichen Aktivitäten und Fähigkeiten in die Bewertung ein:

Im Modul 3 der Pflege Begutachtung werden sie nach der jeweiligen Häufigkeit des Auftretens bewertet. Hier gelten die Kategorien:

  • nie
  • maximal einmal wöchentlich
  • mehrmals wöchentlich
  • täglich

Im Modul 5 wird eine Kombination aus den Kategorien „Vorkommen“, „Häufigkeit des Auftretens“ oder „Selbstständigkeit bei der Durchführung“ erfasst.

Maßgeblich für die Zuordnung zu einer Merkmalsausprägung ist eine pflegefachlich begründete Einschätzung durch einen Gutachter. Diese fußt auf den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 SGB XI. Die Einschätzung erfolgt personenbezogen und unabhängig vom jeweiligen (Wohn-)Umfeld des Pflegebedürftigen.

Bei Privatversicherten sind Gutachter der MEDICPROOF GmbH für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit verantwortlich. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) übernimmt diese Aufgabe bei Versicherten von gesetzlichen und freiwilligen Pflegeversicherungen.

Wie ist die Gewichtung der Module?

Der Einstufung in einen Pflegegrad geht eine aufwändige Berechnung voraus, die wie folgt funktioniert:

Für jedes Modul vergeben Gutachter eine bestimmte Anzahl Punkte, sogenannte „Einzelpunktwerte“. Diese werden entsprechend ihrer Ausprägung gewichtet.

Die Gewichtung bewirkt, dass der Pflege- und Betreuungsaufwand von Pflegebedürftigen mit körperlichen, kognitiven oder psychischen Defiziten sachgerecht und angemessen berücksichtigt wird.

Innerhalb jedes Moduls sind für die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten fünf Punktbereiche vorzusehen. Die Punktbereiche werden nach dem Schweregrad der Beeinträchtigungen, der Selbstständigkeit oder den Fähigkeitsstörungen der Pflegebedürftigen gegliedert.

Jedem Punktbereich innerhalb eines Moduls ist ein gewichteter Punktwert zuzuordnen. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:

  • Mobilität: 10 Prozent
  • Kognitive Fähigkeiten und Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: 15 Prozent
  • Selbstversorgung: 40 Prozent
  • Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: 20 Prozent
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent

Die erreichten Einzelpunktwerte in den einzelnen Modulen werden addiert und in die gewichteten Punktwerte umgerechnet.

Aus den gewichteten Punktwerten ist für jedes einzelne Modul eine Teilsumme zu bilden. Für die Module 2 und 3 wird eine gemeinsame Teilsumme gebildet. Diese besteht aus dem höchsten Wert der Teilsumme aus Modul 2 oder Modul 3.

Aus den summierten Teilsummen aus allen 6 Modulen der Pflege Begutachtung lässt sich der Gesamtpunktwert errechnen. Die Skala geht von 0 bis 100 Punkten.

Die sich ergebende Gesamtpunktzahl entscheidet über den Umfang der Pflegebedürftigkeit - sprich in welchen Pflegegrad der Pflegebedürftige eingestuft wird. Grundsätzlich gilt: Je höher die Gesamtsumme des Begutachtungsinstruments, desto höher fallen der Unterstützungs- und Hilfebedarf für pflegebedürftige Menschen aus und desto höher der Pflegegrad.

Diese Punktzahlen liegen der Einstufung in Pflegegrade zugrunde:

  • Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)
  • Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)
  • Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)
  • Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)
  • Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte).

Darüber hinaus gibt es einen Sonderfall für Pflegebedürftige mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung:

Diese Menschen können ohne Erreichen des Schwellenwerts von 90 Punkten aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden. Zum Beispiel, weil ein spezifischer oder außergewöhnlich hoher Hilfebedarf besteht, der besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung stellt.

Antrag auf einen Pflegegrad: Wie geht man vor?

Wird ein Familienmitglied zum Pflegefall, stehen für die Angehörigen viele Fragen im Raum. Eine zentrale Frage lautet: Wie erfolgt die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit und welche Pflegeleistungen werden gewährt?

Zur Feststellung und Anerkennung der Pflegebedürftigkeit sind fünf Schritte notwendig:

1. Die Antragsstellung bei der Pflegekasse oder Krankenversicherung

Angehörige stellen schriftlich oder telefonisch einen Antrag auf entsprechende Leistungen der Pflegeversicherung bei der zuständigen Pflegekasse. Eine andere Möglichkeit besteht darin, sich an den bisherigen Ansprechpartner der Krankenversicherung zu wenden. Krankenversicherungen sind an die Pflegekassen angeschlossen und können den Antrag in die Wege leiten.

2. Pflegebegutachtung: Zusammenstellung der Unterlagen

Ist der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, informiert diese den MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder die MEDICPROOF GmbH (bei privat Versicherten). Der gesetzliche Vertreter des Antragsstellers muss alle erforderlichen Unterlagen bereithalten. Dazu gehören ärztliche Atteste, Krankenakten, Pflegeberichte des ambulanten Pflegedienstes und ähnliches.

3. Einen Begutachtungstermin vereinbaren

Ein Gutachter des MDK oder der MEDICPROOF GmbH meldet sich zur Vereinbarung eines Begutachtungstermins.

4. Die Fertigstellung des Gutachtens

Der Gutachter kommt zu dem Pflegebedürftigen nach Hause, um die Pflegebedürftigkeit festzustellen.
Die Ergebnisse des Begutachtungstermins werden mit den Berichten von Ärzten und bisherigen Pflegepersonen zusammengeführt.
Das fertige schriftliche Gutachten wird, mit einer Empfehlung im Hinblick auf den Pflegegrad, an die zuständige Pflegekasse weitergeleitet. Das Gutachten dient der Kasse als Grundlage zur Einstufung in einen Pflegegrad.

5. Information durch die Pflegekasse

Die Pflegekasse erstellt einen Bescheid, aus dem sich die Anerkennung oder Ablehnung zur Einstufung in einen Pflegegrad ergibt. Mit Anerkennung eines Pflegegrads ergibt sich für den Antragssteller der Anspruch auf entsprechende Leistungen der Pflegeversicherung.

Pflegebedürftigkeit - Von Pflegestufen zu Pflegegraden

Die Kasse hat für Pflegebedürftige, die in der Vergangenheit einer Pflegestufe zugeordnet waren, im Zuge des Pflegestärkungsgesetz entsprechende Überleitungsbescheide erstellt. Pflegebedürftige Menschen wurden von der bisherigen Pflegestufe in den entsprechenden Pflegegrad übergeleitet. Hierbei gab keine Schlechterstellung der Pflegebedürftigen. Die Leistungen der Pflegeversicherung blieben entweder identisch oder wurden im Zuge des PSG II deutlich verbessert.

Pflegebedürftigkeit: Neues Vorgehen bei der Beantragung von Hilfsmitteln

Nach § 18 SGB XI ist es künftig nicht mehr erforderlich, gesonderte Anträge auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittelversorgung zu stellen. Voraussetzung hierfür ist, dass ein solcher Bedarf während der Begutachtung vom MDK oder der MEDICPROOF GmbH festgestellt wurde.

Der Antrag auf Bewilligung der Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel gilt mit Eingang des Gutachtens bei der Pflegekasse als gestellt. Für Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch gedacht sind, gewähren Pflegekassen monatlich einen Zuschuss in Höhe von 40 Euro.

Das Vorliegen der medizinischen Erforderlichkeit oder der Notwendigkeit der Versorgung wird vermutet. Eine gesonderte fachliche Überprüfung der Pflegebedürftigkeit ist grundsätzlich nicht mehr erforderlich. Diese erfolgt nur in Ausnahmefällen, wenn die Kranken- oder Pflegekasse die offensichtliche Unrichtigkeit der Empfehlung feststellt.

Die Regelung dient der Vereinfachung im Antragsverfahren zwischen dem Pflegebedürftigen und seiner Pflegekasse. Sie unterstützt die Entbürokratisierung der Verfahren zwischen Pflegekassen und den Gutachtern.

Höhere Zuschüsse für die Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Die Zuschüsse der Pflegekasse für die Gruppen- oder Einzelbetreuung von Demenzkranken sind im Zuge des Pflegestärkungsgesetz II ebenfalls angestiegen:
 
Antragssteller von Demenzkranken erhalten monatlich 104 Euro oder 208 Euro. Die Höhe der Zuschüsse richtet sich nach dem Grad der Erkrankung bzw. der Pflegebedürftigkeit. Auf diese Weise können die neuen Entlastungsleistungen der Angehörigen finanziert werden. Dazu zählen Haushalts- und Einkaufshilfen und vieles mehr.

Neue Regelung für soziale Sicherung privater Pflegepersonen

Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs im Begutachtungsverfahren werden für die Einstufung in einen Pflegegrad keine Pflegezeiten mehr festgestellt.

Dies hat zur Folge, dass private Pflegepersonen Leistungen zur sozialen Sicherung nicht mehr auf der Grundlage einer mind. 14-stündigen wöchentlichen Pflege erhalten können. Der Gesetzgeber möchte vermeiden, dass die Angehörigen von Pflegebedürftigen bei geringfügigen oder alltäglichen Unterstützungsleistungen Ansprüche auf Leistungen zur sozialen Sicherung erhalten.

Aus diesem Grund ist eine maßvolle Mindestanforderung an pflegerische Verrichtungen der Pflegeperson vorgesehen. Diese ist erfüllt, wenn regelmäßig an mind. zwei Tagen in der Woche Hilfen zur Sicherstellung der erforderlichen Pflege - d. h. körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung - notwendig sind.

Fazit: Das Pflegestärkungsgesetz hat positive Auswirkungen

Die Pflegereform stellt einen tiefgreifenden Wandel in der Pflegebranche dar. Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit hat dazu geführt, dass deutlich mehr Menschen Anspruch auf entsprechende Leistungen erhalten.

Pflegebedürftigkeit tritt nicht ausschließlich im Alter ein. Kinder, Behinderte oder chronisch kranke Menschen können, zum Beispiel durch Unfälle, ebenfalls Einschränkungen der Selbstständigkeit erfahren. In diesen Fällen greift der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff gleichermaßen.

In der Praxis stoßen die neuen Regelungen des Pflegestärkungsgesetzes bei Pflegebedürftigen, deren Angehörigen und Mitarbeitern der Pflege bislang auf positive Resonanz.