Die gesetzliche Pflegeversicherung – Pflegepflichtversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung – Pflegepflichtversicherung
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Inhaltsverzeichnis

In Deutschland gilt der Grundsatz der Versicherungspflicht. Gesetzlich Krankenversicherte sind automatisch gesetzlich pflegeversichert (Pflegepflichtversicherung). Wer krankenversichert ist, zahlt somit automatisch Beiträge in die gesetzliche Pflegeversicherung ein. Die gesetzliche Pflegeversicherung wird als "soziale Pflegeversicherung" bezeichnet und sorgt für die Grundabsicherung (=Teilkaskoversicherung). Im Pflegefall wird ein Teil der Kosten von der Krankenversicherung übernommen.

Kosten für die Pflege

Ist ein Mensch - unabhängig seines Alters - im Alltag aufgrund von Pflegebedürftigkeit auf fremde Unterstützung angewiesen, kann das viel Geld kosten. Die gesetzliche Pflegeversicherung übernimmt die grundlegenden Pflegekosten. Damit entsteht eine Lücke zwischen den Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung und den tatsächlich anfallenden Kosten.

Die entstehende Differenz müssen Pflegebedürftige aus eigener Tasche zahlen, zum Beispiel aus Rücklagen. Können die Pflegekosten nicht eigenständig oder durch Angehörige finanziert werden, besteht die Möglichkeit, Sozialleistungen zu beantragen. Mit der Sozialleistung „Hilfe zur Pflege“ unterstützt der Staat Pflegebedürftige.

Höhe der Beiträge zur gesetzlichen Pflegeversicherung

Der monatlich zu zahlende Beitrag zur Pflegeversicherung ist gesetzlich vorgeschrieben. Er richtet sich nach dem Einkommen.

Versicherte mit Kindern zahlen, seit Anfang 2019, im Monat 3,05 Prozent des versicherungspflichtigen Einkommens für die Krankenversicherung. Arbeitnehmer und Arbeitgeber teilen sich die Beiträge zur Hälfte. Rentner zahlen den kompletten Beitrag aus eigener Tasche, genauso wie Selbstständige. Besteht ein Anspruch auf Familienversicherung, sind der Ehepartner und die Kinder beitragsfrei mitversichert.

Pflegeversicherte Arbeitnehmer ohne Kinder Zahlen einen Aufschlag und damit insgesamt 3,30 Prozent vom versicherungspflichtigen Einkommen. Der Arbeitgeber beteiligt sich an dem Zuschlag von 0,25 Prozent nicht.

Wann erbringt die gesetzliche Pflegeversicherung Leistungen?

Einen Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung hat derjenige, der nach Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) pflegebedürftig ist. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff wurde mit Einführung der Pflegestärkungsgesetz II (kurz PSG II) zum 01.01.2017 neu definiert.
Seither gilt als pflegebedürftig, wer körperlich oder psychisch in dem Maße dauerhaft beeinträchtigt ist, dass fremde Unterstützung im Alltag notwendig wird. Dazu zählen seit der Einführung des PSG II ebenso demenzkranke Menschen.

Grundsätzlich spielt das Alter bei der Inanspruchnahme der Leistungen der Pflegeversicherung keine Rolle. Die Pflegeversicherung leistet bei Menschen jeden Alters, die auf Hilfe angewiesen sind, Unterstützung.

Voraussetzung für die Inanspruchnahme der Leistungen der Pflegeversicherung sind:

  • Die Einstufung in den Pflegegrad (ehem. Pflegestufe) 1-5.
  • Der Hilfebedarf besteht dauerhaft, d. h. an mind. sechs Monaten pro Kalenderjahr.

Besteht der Bedarf der Unterstützung vorübergehend, zum Beispiel zur Rehabilitation, übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die entstehenden Kosten.

Einstufung in den Pflegegrad – Die Begutachtung

Entscheidend für die Höhe der Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung ist die Einstufung in einen Pflegegrad (ehem. Pflegestufe).

Damit eine Einstufung erfolgen kann, sind folgende Schritte notwendig:

1. Schriftlicher Antrag bei der Krankenkasse auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Entscheidend ist das Datum des Schriftstücks. Wird ein Pflegegrad anerkannt, werden Leistungen rückwirkend ab dem Datum erbracht.

2. Die Pflegekasse beauftragt einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (kurz „MDK“). Die Begutachtung findet zu Hause statt. Der Gutachter des MDK prüft, wie selbstständig die Person ist und wie viel Unterstützung sie im Alltag benötigt. Für seine Einschätzung zieht er sechs Bereiche des alltäglichen Lebens heran. Dazu gehören unter anderem:

  • die Mobilität,
  • kommunikative Fähigkeiten,
  • die Gestaltung des Alltagslebens,
  • die Selbstständigkeit im Umgang mit Krankheiten und notwendigen Therapien sowie
  • die eigenständige Versorgung.

3. Nach der Begutachtung empfiehlt der Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen einen Pflegegrad und die Art der Pflege.

4. Die Pflegekasse entscheidet innerhalb von maximal fünf Wochen über die Anerkennung des Pflegegrads.
Unter Umständen kann es zur Nichtanerkennung kommen. In diesem Fall legt der Versicherte innerhalb von vier Wochen schriftlich Widerspruch ein. Eine erneute Prüfung durch den MDK ist nicht ausgeschlossen.

Wofür zahlt die gesetzliche Pflegeversicherung?

Folgende Leistungen umfasst die gesetzliche Pflegeversicherung.

Häusliche Pflege

Wird der Pflegebedürftige in den eigenen vier Wänden gepflegt, hängt die finanzielle Unterstützung davon ab, wer die Pflegeleistung erbringt.

Wird die pflegebedürftige Person von Angehörigen oder Bekannten häuslich betreut, zahlt die Pflegekasse (= Träger der Pflegeversicherung) ein Pflegegeld aus. Das Pflegegeld ist nach Pflegegraden gestaffelt. Im Zuge der Pflegereform liegt der Höchstsatz bei 901 Euro pro Monat. Im Rahmen der Pflegestufen waren es 728 Euro.

Übernimmt ein ambulanter Pflegedienst die Versorgung und Pflege, werden Pflegesachleistungen erbracht. Die Höhe ist von der Einstufung in den Pflegegrad abhängig. Die Pflegekasse zahlt den Betrag nicht an die pflegebedürftige Person oder die Angehörigen aus. Er wird direkt an den Pflegedienst überwiesen.

Das Pflegegeld und die Zahlungen für den Pflegedienst können miteinander kombiniert werden.

Kurzzeitpflege

Kann die Pflege durch Angehörige nicht gewährleistet werden, stellt die Kurzzeitpflege eine Option der Pflege und Betreuung dar. Die Pflegekasse zahlt bis zu 1.612 Euro für maximal acht Wochen pro Kalenderjahr.

Die Kurzzeitpflege kommt zum Einsatz, wenn die Zeit bis zum Einzug in einem vollstationären Pflegeheim überbrückt werden muss. Die benötigte Zeit, um eine Wohnung oder ein Haus behindertengerecht umzugestalten, kann die pflegebedürftige Person ebenfalls in Kurzzeitpflege verbringen.

Urlaubs- und Verhinderungspflege

Die Urlaubs- und Verhinderungspflege ist eine Form der Kurzzeitpflege. Sind pflegende Angehörige bei der Versorgung verhindert (Urlaub, Krankheit), kann die Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden. Ist eine häusliche Betreuung kurzfristig - aufgrund der Verschlechterung des Gesundheitszustandes - nicht möglich, greift diese Pflegeart ebenfalls.

Der Zuschuss beträgt bis zu 1.612 Euro für bis zu sechs Wochen pro Kalenderjahr. Die Verhinderungspflege darf nicht von einer angehörigen oder nahestehenden Person übernommen werden.

Kümmern sich nahe Verwandte um die pflegebedürftige Person, wird das 1,5-fache des Pflegegeldes ausgezahlt. Die sechs Wochen Verhinderungspflege müssen nicht am Stück genommen werden, sondern lassen sich über das Kalenderjahr aufteilen.

Die Verhinderungspflege lässt sich stundenweise in Anspruch nehmen und mit der Kurzzeitpflege kombinieren.

Tages- und Nachtpflege

Die Tages- und Nachtpflege umfasst die zeitweise Betreuung in einer teilstationären Pflegeeinrichtung. Hier werden Pflegebedürftige qualifiziert medizinisch betreut. Angebote zur Freizeitgestaltung und Aktivierung sowie gemeinsames Essen fördern die soziale Teilhabe und runden das Angebot ab.

Die Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege kann mit Pflegegeld und Pflegesachleistungen kombiniert werden.

Vollstationäre Pflege

Ist die Pflege zu Hause durch ambulante Pflegedienste, Angehörige oder die Kurzzeitpflege nicht mehr ausreichend, findet die vollstationäre Pflege Anwendung. Die Pflegekasse zahlt für die Pflegeleistungen. Daraus ergibt sich für die Bewohner eines Pflegeheims ein finanzieller Eigenanteil für Unterkunft und Verpflegung. In welcher Höhe diese Kosten ausfallen, hängt von dem gewählten Pflegeheim ab.
Der Verband der Ersatzkassen hat im Jahr 2018 einen bundesweiten Durchschnitt von 1.830 Euro ermittelt, den Versicherte im Monat eigenständig tragen.

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 erhalten für die Pflegeleistungen einen Zuschuss von 770 Euro pro Monat. Wer in Pflegegrad 5 eingestuft ist, erhält einen Höchstsatz von 2.005 Euro.

Leistungen bei geringer Beeinträchtigung - Entlastungsbetrag

Seit Einführung der Pflegegrade zum 01.01.2017 übernehmen Pflegeversicherungen einige Leistungen, wenn eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (= Pflegegrad 1) vorliegt. Wer in Pflegegrad 1 eingestuft ist, kann sich selbstständig versorgen und die meisten Bereiche im Alltag ohne fremde Unterstützung bewältigen.

In diesem Fall stehen nicht alle Leistungen aus der Pflegeversicherung zur Verfügung. Pflegegeld bei der Pflege durch Angehörige oder einen ambulanten Pflegedienst wird nicht gezahlt. Ein Anspruch auf Pflegesachleistungen besteht ebenfalls nicht.

Menschen mit Pflegegrad 1 stehen Betreuungs- und Entlastungsleistungen zu. Der Entlastungsbetrag beträgt monatlich 125 Euro.

Der Entlastungsbetrag kann

  • für die Grundpflege durch einen ambulanten Pflegedienst,
  • für die Betreuung in einer Tagespflegeeinrichtung,
  • für die Inanspruchnahme eines Alltagsbegleiters (z. B. für Spaziergänge oder Einkäufe) oder
  • eine Haushaltshilfe

genutzt werden.

Der Entlastungsbetrag wird nicht direkt ausgezahlt, es gilt das Prinzip der Kostenerstattung. Versicherte gehen in Vorleistungen und reichen anschließend die Quittungen ein.

Leistungen unabhängig vom Pflegegrad

Es gibt verschiedene Leistungen, die gesetzlich Pflegeversicherte unabhängig von der Höhe des Pflegegrads erhalten.

Dazu zählen:

1. Die individuelle und kostenlose Pflegeberatung.
Diese erfolgt durch Beratungsstellen, Wohlfahrtsvereine und Pflegestützpunkte.
Anspruch hat, wer eine Pflegeleistung beantragt. Dazu zählen Versicherte und Angehörige. Informiert wird über das Vorgehen bei der Einstufung in den Pflegegrad. Darüber hinaus gibt es Informationen rund um die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung, die Organisation der Pflege sowie Unterstützung bei einem Pflegegrad-Widerspruch.


2. Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes.
Muss das Wohnumfeld an die Beeinträchtigungen des Versicherten angepasst werden, stehen 4.000 Euro von der Pflegekasse zur Verfügung. Hierzu zählen zum Beispiel der Einbau einer bodentiefen Dusche, die Verbreiterung von Durchgängen und das Anbringen von Haltegriffen. Damit der Betrag gezahlt wird, muss ein Kostenvorschlag bei der Pflegekasse eingereicht werden.

Leben mehrere Pflegebedürftige in einer Wohngruppe, kann der Zuschuss jedes einzelnen Versicherten zusammengelegt werden – bis maximal 16.000 Euro.

Ziel ist es, die Selbstständigkeit der Menschen lange zu bewahren und die häusliche Pflege zu erleichtern.

3. Pflegehilfsmittel, welche die Pflege in den eigenen vier Wänden erleichtern. Hierzu zählen Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, Pflegebetten, Hausnotrufsysteme und ähnliches.
Pflegehilfsmittel müssen nicht ärztlich verordnet werden. Sie sind telefonisch oder schriftlich zu beantragen.

Die private Pflegezusatzversicherung

Wer sich und seine Angehörigen für den Ernstfall absichern möchte, kann zusätzlich zur Krankenversicherung bzw. Pflegeversicherung eine private Pflegezusatzversicherung abschließen. Damit lassen sich die Leistungen der gesetzlichen oder freiwilligen Pflegeversicherung aufstocken.

Fällt die Wahl auf eine private Pflegezusatzversicherung, gibt es unterschiedliche Angebote mit verschiedenen Leistungsansätzen. Ein Vergleich der Leistungen lohnt sich und kann, bei Eintritt des Pflegefalls, von entscheidender Bedeutung sein.

Eine private Pflegezusatzversicherung hat einen entscheidenden Nachteil gegenüber privat Angespartem: Tritt der Pflegefall nicht ein, ist das eingezahlte Geld weg.

Fazit

Aufgrund der steigenden Lebenserwartung ist die Pflegebedürftigkeit heutzutage kein Einzelschicksal mehr. Die Anzahl der Pflegebedürftigen steigt zunehmend an.

Die gesetzliche Pflegeversicherung stellt, im Pflegefall, eine wichtige Unterstützung dar und sorgt für die Grundabsicherung. Da sie eine Teilkaskoversicherung ist, werden nicht alle Kosten der Pflege übernommen.

Fakt ist: In der Praxis übersteigen die tatsächlichen Pflegekosten oftmals den Betrag, den die gesetzliche Pflegeversicherung leistet. Die entstehende Lücke muss aus eigenen finanziellen Mitteln gestemmt werden. Eine sinnvolle Ergänzung zur gesetzlichen Pflegeversicherung stellen private Pflegezusatzversicherungen dar.

Eine Versicherungspflicht, wie für Krankenversicherte und Pflegeversicherte, besteht für private Pflegezusatzversicherungen nicht.