Pflegeleistungen der Krankenkassen: Hoher Eigenanteil

Pflegeleistungen der Krankenkassen: Hoher Eigenanteil
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Welche Pflegeleistungen stehen Betroffenen pro Pflegegrad zu? Ist eine private Pflegekasse besser als die gesetzliche? Welche Unterstützungen gibt es bei der Pflege zu Hause? Wenn Menschen pflegebedürftig werden, gibt es viele Fragen. Was Sie in diesem Fall beachten sollten, erfahren Sie in diesem Beitrag. 

Pflegeleistungen der Krankenkassen: Was ist das genau?

Wer pflegeversichert ist, hat im Versicherungsfall Anspruch auf verschiedene Betreuungs- und Pflegeleistungen. Voraussetzung dafür ist ein anerkannter Pflegegrad. Pflegeversichert muss jeder sein. Das gilt auch für Personen, die freiwillig versichert sind. 

Mit diesen Maßnahmen soll nicht nur die Betreuung und Pflege der Betroffenen gesichert, sondern auch Lebensqualität und Selbstständigkeit so gut es geht gefördert oder verbessert werden. Dabei macht es keinen Unterschied, ob die pflegebedürftigen Personen in einem Pflegeheim leben oder zu Hause betreut werden. Das gilt für Personen, die gesetzlich versichert sind genauso wie für Menschen, die privat versichert sind. 

Die Pflegekassen übernehmen allerdings nicht die gesamten Kosten, sondern geben Zuschüsse für Betreuung, Pflege und dazu notwendige Hilfsmittel. Andere Kostenfaktoren wie Wohnen und Essen muss der Pflegebedürftige aus eigener Tasche bezahlen. 

Pflegegrade entscheiden über Höhe des Zuschusses

Es gibt fünf Pflegegrade je nach Schwere der Erkrankung und Beeinträchtigung des Betroffenen. Diese werden vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) nach Kriterien des Pflegebedürftigkeitsbegriff vergeben. 

Je eingeschränkter ein Mensch ist, desto höher sind normalerweise Pflegegrad und monatlicher Zuschuss. Unterschieden wird außerdem, ob der Betroffene zu Hause versorgt wird oder in einer Einrichtung lebt. 

Die finanziellen Spannen sind weit: Wer den Pflegegrad 1 besitzt, bekommt monatlich für Betreuungs- und Entlastungskosten 125 Euro sowie 40 Euro für Pflegehilfsmittel plus 23 Euro für Kosten eines Hausnotrufs. Für eine Wohnraumanpassung (zum Beispiel eine behindertengerechte Ausstattung) können Betroffene darüber hinaus einmalig bis zu 4000 Euro in Anspruch nehmen. 

Das monatliche Pflegegeld für Schwerstkranke mit Pflegegrad 5 hingegen beläuft sich auf 901 Euro. Für Pflegesachleistungen gibt es hier Zuschüsse bis zu 1995 Euro. Die Unterbringung in einer geeignete vollstationäre Pflegeeinrichtung unterstützt die Pflegekasse mit 2005 Euro. Auch die Kosten für Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege sowie für Pflegehilfsmittel werden bezuschusst. 

Die Pflegeleistungen im Überblick 

Pflegeleistungen für die verschiedenen Pflegegrade (PG) pro Monat: 

LeistungPG 1PG 2PG 3PG 4PG 5
Pflegegeld 316 €545 € 728 €901 €
Tages- und Nachtpflege 689 €1.298 €1.612 €1.995 €
Kurzzeit- und Verhinderungspflege (bei Abwesenheit der pflegenden Angehörigen) 1.612 €1.612 €1.612 €1.612 €
Pflegesachleistungen 689 €1.298 €1.612 €1.995 €
Entlastungs-/Betreuungskosten125 €125 €125 €125 €125 €
Vollstationäre Pflege 770 €1.262 €1.775 €2.005 €
Wohngruppenzuschuss214 €214 €214 €214 €214 €
Hausnotruf23 €23 €23 €23 €23 €
Wohnraumanpassung*4.000 €4.000 €4.000 €4.000 €4.000 €
Pflegehilfsmittel für den Verbrauch (Desinfektionsmittel, Handschuhe, …)40 €40 €40 €40 €40 €
*Einmalzahlung (Quelle: pflege.de)

Pflegen zu Hause: Welche Ansprüche haben Pflegeversicherte?

Ab Pflegegrad 2 bekommen Pflegebedürftige, die zu Hause leben und von Privatpersonen betreut werden, ein Pflegegeld. Diese Unterstützung gibt es nur im Bereich der häuslichen Pflege und nicht in Altenheimen oder anderen Pflegeheimen. 

Wer Pflegegeld bezieht, hat außerdem Anspruch auf kostenlose Beratung (zweimal jährlich) zur Pflege und Betreuung, die von Pflegeexperten geleistet wird. Ab Pflegestufe 2 sind diese Beratungsgespräche verbindlich. Wer von einem ambulanten Pflegedienst versorgt wird, hat Anspruch auf verschiedene (Pflege-)Sachleistungen. 

Was sind Pflegesachleistungen?

Finanzielle Hilfen, die im Haushalt des Betroffenen in der ambulanten Pflege sowie in der Tages- und Nachtpflege (ab Pflegegrad 2)  geleistet werden. Diese Hilfen werden bis zu einem bestimmten Betrag von den Pflegekassen übernommen. 

Beispiele für Sachleistungen sind

  • Einkäufe
  • Reinigungsarbeiten in der Wohnung 
  • Zubereitung von Mahlzeiten
  • Hilfen beim Essen, Ankleiden, Umsetzen und beim Toilettengang
  • Hilfe beim Waschen, Duschen, Baden
  • Waschungen im Bett

Die finanzielle Unterstützung durch eine Pflegekasse gilt auch dann, wenn ein Pflegedienst nachts vor Ort ist. Hier entscheidet wieder der Pflegegrad über die Höhe der finanziellen Zuwendung. Laut Sozialgesetzbuch ist es außerdem möglich, überschüssige Beträge, die für Pflegesachleistungen gedacht waren und nicht verwendet wurden, umzuwidmen: Bis 40 Prozent des Zuschusses kann in diesem Fall auch für Entlastungsleistungen oder für Betreuung verwendet werden. 

Wenn pflegebedürftige Menschen auf Hilfsmittel angewiesen und diese vom Arzt verordnet sind, übernimmt die Pflegekasse außerdem die Erstattung der Kosten für Rollstühle, Gehhilfen, Lifter oder Rollatoren. 

Auch andere Kombinationsmöglichkeiten sind denkbar: Zum Beispiel eine Mischung aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen, die Betroffene erhalten können, wenn sie von Angehörigen und einem professionellen Pflegedienst betreut werden. Wer etwa nur 40 Prozent aller Pflegesachleistungen eines ambulanten Dienstes benötigt, kann 60 Prozent Pflegegeld in Anspruch nehmen. 

Als Entlastungsleistungen gelten zum Beispiel: 

  • Alltagsbegleitung
  • Dienstleistungen im Haushalt
  • Betreuung Demenzerkrankter

Was kostet ein Platz im Pflegeheim?

Pflege ist teuer. Wie teuer genau, ist pauschal nicht zu beantworten. Die Kosten für einen Aufenthalt in einem Seniorenheim oder einer anderen Pflegeeinrichtung unterscheiden sich stark. Das hängt nicht nur mit der Ausstattung des Heims zusammen: Die Preise variieren nach Bundesland und Region. Fest steht jedoch, dass Betroffene einen eigenen Beitrag zu den Gesamtkosten leisten müssen. Dieser ist meistens recht hoch. Eine Pflegezusatzversicherung kann sich also durchaus lohnen. 

Die Pflegeversicherung funktioniert im Grunde genommen wie eine Teilkasko-Versicherung, bei der ein Teil der Kosten übernommen wird, aber noch lange nicht alles. Das ist nur bei Personen der Fall, die auf staatliche Unterstützung angewiesen sind oder durch einen Heimaufenthalt zum Sozialfall werden. Der finanzielle Anteil, den Pflegebedürftige aus eigener Tasche bezahlen müssen, sichert ihnen Wohnen und Versorgung. Darüber hinaus werden Heimbewohner an den sogenannten Investitionskosten beteiligt. 

Wie beantragt man Pflegeleistungen?

Sie oder ein Angehöriger sind pflegebedürftig? Was Sie zunächst tun müssen: Stellen Sie formlos einen Antrag auf einen Pflegegrad bei Ihrer Pflegekasse oder bei der Krankenkasse. Anschließend wird sich der MDK mit Ihnen in Verbindung setzen (bei Privatversicherten MEDICPROOF) und die Situation beurteilen. 

Der MDK, beziehungsweise MEDICPROOF entscheidet, ob ein und welcher Pflegegrad erteilt wird. Fällt die Beurteilung positiv aus und ein Pflegegrad bewilligt, haben Sie Anspruch auf Zuschüsse durch die Pflegekasse. Sollten der MDK keinen Pflegegrad bewilligen, können Sie Widerspruch einlegen. Ihr Fall wird dann noch einmal geprüft. Genauso können Sie auch Widerspruch einlegen, wenn der zuerkannte Pflegegrad Ihrer Meinung nach zu niedrig ausfällt. Den Widerspruch müssen Sie jedoch begründen und am besten ein ärztliches Attest beifügen. 

Pflegeleistungen für Beamte

Beamte (und Angehörige von Beamten) sind normalerweise beihilfeberechtigt. Sie müssen den Antrag nicht nur bei der Pflegeversicherung, sondern auch bei ihrer Beihilfestelle beantragen. 

Muss der MDK Fristen einhalten?

Für den Antrag bei der Pflegekasse gibt es keine Fristen. Wichtig ist, entsprechend früh zu reagieren, wenn Hilfe gefragt ist. Wenn der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, muss sie innerhalb von zwei Wochen einen Termin für eine Pflegeberatung anbieten. Der Besuch des MDK zur Begutachtung muss innerhalb von 20 Werktagen erfolgen. 

Wenn der MDK diese Frist nicht einhalten kann, muss die Kasse dem Pflegebedürftigen oder dessen Angehörigen drei Gutachter zur Auswahl vorschlagen. Insgesamt dürfen nicht mehr als 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags vergehen, bis eine Entscheidung über eine mögliche Leistungsübernahme feststeht. 

Manchmal muss es auch schneller gehen, zum Beispiel dann, wenn der Betroffene palliativ versorgt wird. Werden diese Fristen nicht eingehalten, muss die Pflegekasse 70 Euro pro angefangene Woche zahlen, mit der die Frist überschritten ist (Quelle: Verbraucherzentrale).

Was zahlt die Pflegekasse und was die Krankenkasse?

Die Pflegekasse als Kostenträger ist zuständig, wenn Pflegebedürftigkeit eingetreten ist. Sie übernimmt also die Kosten für ambulante Pflegedienste oder den stationären Aufenthalt. Wenn Privatpersonen wie die Angehörigen eine pflegebedürftige Person versorgen, wird Pflegegeld gezahlt. 

Die Krankenkasse ist gefragt, wenn der Hausarzt weitere Leistungen verordnet. Die Krankenkasse zahlt quasi alle pflegebedingten Aufwendungen, die zur Behandlungspflege gehören. Beispiel: Bei der Versorgung eines pflegebedürftigen Patienten mit einer Trachealkanüle übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die medizinische Versorgung (Wechsel der Kanüle, Reinigung, Absaugen). 

Und zwar deshalb, weil diese Tätigkeit Bestandteil der medizinischen Behandlungspflege darstellt. Die Grundpflege des Patienten wird jedoch mit der Pflegekasse abgerechnet.

Fazit

Es ist gar nicht so einfach, den Überblick zu behalten, wenn es um Pflegeleistungen geht. Am besten ist, wenn sich betroffene Personen fachkundige Hilfen an die Hand holen. Besonders dann, wenn es um die Anerkennung von Pflegegraden geht.