Das sollten Sie zur Strukturierten Informationssammlung (SIS) wissen

Pflegeplanung und SIS - das sind die Unterschiede
Das sollten Sie zur Strukturierten Informationssammlung (SIS) wissen
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Inhaltsverzeichnis

Schon lange wissen die Akteure in der Pflege, dass die Pflegedokumentation ein überbordendes Ausmaß im Pflegealltag angenommen hatte. Sicherlich haben Sie und Ihre Mitarbeiter auch schon öfter darüber geklagt, dass die Dokumentation Ihrer Pflege dazu führt, dass Sie weniger Zeit für Ihre Kunden haben und Sie Ihrem eigentlichen Job – nämlich zu pflegen – nicht mehr nachkommen.

Viele Pflegekräfte klagen darüber, dass sie bewusst keinen Bürojob gewählt haben, sondern mit Menschen arbeiten wollen. Die Bürokratie frustriert und demotiviert also viele Pflegekräfte. Damit hier für Entlastung gesorgt, aber auch um die Attraktivität der Arbeit in der Pflege zu steigern, wurde das Projekt zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation ins Leben gerufen.

Das wichtigste in Kürze

Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation ist von der ehemaligen Ombudsfrau zur Entbürokratisierung in der Pflege, Elisabeth Beikirch, erarbeitet worden. Wesentliche Ziele und Inhalte des Modells sind, dass

  1. nur noch das dokumentiert werden muss, was von Ihrem gewöhnlichen Pflegealltag abweicht,
  2. sich wieder auf Ihre fachliche Kompetenz als Pflegefachkräfte zurückbesonnen wird,
  3. Ihr pflegebedürftiger Kunde an 1. Stelle steht, d. h. seine Individualität und Selbstbestimmung werden gestärkt und konsequent beachtet,
  4. der Pflegeprozess auf 4 Schritte begrenzt wird und dabei wesentliche Aspekte der Qualitätsdarlegung nicht vernachlässigt werden,
  5. biografische Informationen im Regelfall in der SIS und nicht auf einem Extrabogen erfasst werden,
  6. der Einstieg in den Pflegeprozess über eine systematisch strukturierte Informationssammlung (SIS) erfolgt,
  7. Risiken in der SIS erfasst werden und schließlich
  8. die Evaluation auf der Basis Ihrer Beobachtung und Ihrer fachlichen Erkenntnisse erfolgt.

Das Modell ist mit den Verbänden der Einrichtungs- und Kostenträger, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sowie mit den Ländern und Juristen abgestimmt und erfolgreich in über 60 Einrichtungen erprobt worden. Die maßgeblichen Spitzenverbände haben zudem Ende 2014 gemeinsam beschlossen, das Strukturmodell flächendeckend einzuführen. Aber die Teilnahme ist freiwillig!

Info

Beachten Sie, dass das Modell urheberrechtlich geschützt ist und Sie nicht einfach Teile übernehmen können. Denn jeder Aspekt des Strukturmodells mit seinen 4 Elementen ist im Entwicklungs- und Erprobungsprozess fachlich wie juristisch sorgfältig abgewogen worden. Die im Abschlussbericht des BMG aus April 2014 getroffenen fachlichen und juristischen Aussagen gelten daher auch nur bei Verwendung der durch das BMG und den Pflegebevollmächtigten freigegebenen Fassungen des Strukturmodells (Version 1.1 und ggf. spätere Versionen) und nur bei unveränderter Verwendung in der vorgesehenen Art und Weise.

Egal, nach welcher Methode Sie arbeiten: Die Dokumentation ist das Wichtigste

Schon seit langer Zeit stellt die Dokumentation für viele Pflegedienste eine große Herausforderung dar. Dies führte und führt dazu, dass viele Transparenzkriterien aus der MDK-Prüfung negativ bewertet wurden, weil, oftmals aus Unsicherheit heraus, der Pflegeprozess nicht ausreichend dargestellt wurde. Entweder wurde zu wenig oder zu viel oder zu unkonkret die Pflege beim Kunden geplant.

SIS ist immer ein Ganzes

Oftmals sind Pflegefachkräfte vom SIS- Formular begeistert und wollen dies sofort in Ihren Pflegedienst einführen. Das geht nicht, denn das Strukturmodell umfasst viel mehr als ein einzelnes Formular. Wenn Sie nach dem Strukturmodell arbeiten wollen, reicht es nicht, dass Sie die Formulare der Patientenpflegedokumentation austauschen. Vielmehr müssen Sie Ihre internen Steuerungs- und Kommunikationsprozesse sowie Ihr Qualitätshandbuch anpassen.

Welche Dinge Sie anpassen müssen, müssen Sie letztlich selbst entscheiden. In jedem Fall werden Sie aber alles auf den Prüfstand stellen müssen. Möglicherweise stellen Sie in diesem Zusammenhang auch fest, dass Sie einzelne Formulare oder Regelungen gar nicht mehr benötigen und entsorgen können. Nach Erfahrung der Redaktion müssen in der Regel aber folgende Instrumente angepasst werden:

  • Pflegeleitbild
  • Pflegekonzept
  • Stellenbeschreibungen
  • Pflegevisite
  • Instrumente der Informationsweitergabe
  • Fallbesprechung Konzept
  • Verfahrensanweisung für Erstgespräche
  • Pflegerische Standards, z. B. zur Dekubitusprophylaxe, Ernährung und Flüssigkeitsversorgung, Sturzprophylaxe, Harnkontinenz
  • Musterdokumentation

Sie sehen:

Die Einführung des Strukturmodells erfordert ein völlig neues Denken in der Pflege und spezifische Kenntnisse. Die Umsetzung in den pflegerischen Alltag ist ohne intensive Schulung nicht in die Praxis umzusetzen. Bedenken Sie unbedingt auch, dass alle Mitarbeiter bereit sind, die neue Pflegedokumentation in die Praxis umzusetzen, und Sie für die Umsetzung in Ihrem Pflegedienst viel Zeit und Geld investieren müssen.

SIS und Neues Begutachtungsinstrument gehören irgendwie zusammen

Viele Pflegefachkräfte sind der Auffassung, dass sie, seitdem das neue Begutachtungsinstrument und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in Kraft getreten sind, nicht umhinkommen, mit der SIS zu arbeiten. Doch dem ist nicht so.

Mit dem Neuen Begutachtungsinstrument wird seit dem 1. Januar 2017 gemessen, was Ihr Kunde noch kann und welchen Pflegegrad er erfüllt. Hiermit hat sich der Begriff von Pflegebedürftigkeit deutlich geändert. Es geht nicht mehr um die Defizite Ihrer Kunden, sondern darum, wie stark Ihr Kunde in seiner Selbstständigkeit beeinträchtigt ist. Der Zeitaufwand für seine pflegerische Versorgung spielt keine Rolle mehr. Neu hierbei ist, dass nun auch die Aktivitäten und Fähigkeiten Ihrer Kunden insbesondere in den Bereichen

  • der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten,
  • der Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen,
  • des Umgangs mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie
  • der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

bei der Festlegung eines Pflegegrades berücksichtigt werden. Gemessen wird in 6 pflegerelevanten Bereichen.

Mobilität:

Hierzu gehört z. B., inwieweit Ihr Kunde einen Positionswechsel im Bett vornehmen, eine stabile Sitzposition halten, aus sitzender Position Aufstehen oder sich innerhalb seiner Wohnung fortbewegen kann.

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten:

Hierzu gehört z. B., ob Ihr Kunde Personen aus dem näheren Umfeld erkennen, mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen oder steuern, Entscheidungen im Alltagsleben treffen, Sachverhalte und Informationen verstehen, Risiken und Gefahren erkennen, elementare Bedürfnisse mitteilen, Aufforderungen verstehen und sich an einem Gespräch beteiligen kann, oder aber, ob er örtlich und zeitlich orientiert ist.

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:

Hierzu gehören z. B. motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigung von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen, Ängste, Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige inadäquate Handlungen.

Selbstversorgung:

Hierzu gehören insbesondere Selbstversorgungsdefizite Ihres Kunden im Rahmen der Körperpflege, Ausscheidungen, Ernährung und Ausscheidung. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen. Hierzu gehören insbesondere behandlungspflegerische Leistungen, wie z. B. Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen oder Sauerstoffgabe, Einreibungen, Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, Verbandwechsel und Wundversorgung, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnter Besuch medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen. 

Beachten Sie

Ein etwaiger Hilfebedarf in diesem Bereich wird keine Auswirkungen auf die Verordnung und Abrechnung von behandlungspflegerischen Leistungen nach § 37.2 SGB V haben.

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte:

Hierzu gehört z. B., ob Ihr Kunde seinen Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen, ruhen und schlafen, sich beschäftigen, in die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen kann.

Hinweis

Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeitsstörungen Ihrer Kunden, die dazu führen, dass diese ihre Haushaltsführung nicht allein sicherstellen können, werden bei den Aktivitäten und Fähigkeiten in allen 6 pflegerelevanten Bereichen mit erfasst.

Wie sind SIS und das Neue Begutachtungsinstrument zusammengekommen?

Bei der Entwicklung des Strukturmodells und insbesondere der SIS haben die Pflegeexperten verschiedene konzeptionelle Grundlagen diskutiert, z. B. pflegediagnostische Verfahren, AEDL-Systematik. Schließlich haben sie sich nach Angaben des Projektbüros (www.ein-step.de) aber dafür entschieden, sich mit den Themenfeldern der SIS an den Modulen des Neuen Begutachtungsinstruments anzulehnen.

Hintergrund der Entscheidung war, dass bei den im Begutachtungsinstrument formulierten Themengebieten zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit die pflegewissenschaftliche Analyse von international eingeführten Instrumenten zur Erfassung von Pflegebedarf zugrunde lag. In Zusammenarbeit mit den verschiedenen Expertengruppen wurden daher entlang der 7 bzw. 8 Module des Begutachtungsinstruments für die SIS 5 Themenfelder gebildet:

  1. kognitive kommunikative Fähigkeiten
  2. Mobilität und Beweglichkeit
  3. krankheitsbezogene Anforderungen
  4. Selbstversorgung
  5. Leben in sozialen Beziehungen

Mit dieser Entscheidung lag dem Strukturmodell somit eine wissenschaftliche Basis zugrunde, von der angenommen werden konnte, dass die für die Pflege relevanten Themenkomplexe für die Versorgung Ihrer pflegebedürftigen Kunden berücksichtigt sind und damit der individuelle Pflege- und Hilfebedarf hinreichend erfasst werden kann.

Eine Einstufung in den Pflegegrad kann abgeleitet werden

Grundsätzlich ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht das Ziel einer Pflegedokumentation, d. h., egal wie Sie Ihre Dokumentation führen: Ihr Kunde wird, wenn er die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt, auch mit dem Neuen Begutachtungsinstrument einen Pflegerad erhalten. Aufgrund einer vergleichbaren Struktur liefert die Dokumentation nach dem Strukturmodell vielleicht leichter erkennbar Hinweise, die die Einstufung unterstützen.

Ein weiterer Vorteil könnte sein, dass durch die Fokussierung auf Abweichungen und tagesaktuelle Ereignisse im Berichteblatt Veränderungen im Hinblick auf erhöhten Hilfe- und Pflegebedarf frühzeitig sichtbar werden. Wenn Sie aber auch in Ihrer bisherigen Dokumentation großen Wert auf diesen Aspekt gelegt haben, dürfte dieses Argument bei Ihnen ohne Grundlage sein. 

Sie sehen:

Die Pflegedokumentation konnte weder in der Vergangenheit das offizielle Einstufungsverfahren ersetzen, noch wird es in Zukunft so sein. Und Sie sind nicht verpflichtet, nach der SIS zu arbeiten.

In der SIS halten Sie die Informationen im Originalton fest

Im Erstgespräch bitten Sie Ihren Pflegekunden, sich zu seiner Pflegesituation zu äußern. Dabei geben Sie zwar Fragen vor, versuchen jedoch, die Informationen nicht durch die „professionelle Brille“ zu beurteilen. Dies bedeutet, dass Sie die Äußerungen so aufschreiben, wie der Pflegekunde sie gesagt hat.

Beispiel: Der Pflegekunde sagt: „Ich kenn mich überhaupt nicht aus. Wo bin ich hier eigentlich? Was wollen Sie von mir? Ich möchte nach Hause!“ Die Pflegefachkraft dokumentiert in der SIS: „Ich kenne mich nicht aus. Wo bin ich hier eigentlich? Was wollen Sie von mir? Ich möchte nach Hause!“ Die Pflegefachkraft dokumentiert nicht: „Frau S. ist örtlich desorientiert und hat kognitive Einschränkungen.“ Hier geht es einzig und allein um die Aussage Ihres Pflegekunden. Ihre professionelle Sichtweise tragen Sie in einem anderen Feld ein.

Der 4-phasige Pflegeprozess

Das Strukturmodell ist ein wissenschaftsbasiertes Konzept zur Dokumentation der Pflege. Sie können die Pflegedokumentation wie gehabt an einem Pflegemodell, z. B. nach Monika Krohwinkel, ausrichten, aber dies ist nicht zwingend erforderlich. Nach den Vorgaben aus der Handlungsanleitung zum neuen Strukturmodell basiert die Grundstruktur der neuen Pflegedokumentation (Strukturmodell) auf einem Pflegeprozess mit 4 Phasen.

Phase 1: Einstieg in den Pflegeprozess mithilfe der SIS

Die SIS müssen Sie vorrangig im Erstgespräch mit Ihrem Kunden und seinen Angehörigen einsetzen. Hiernach wird die SIS beispielsweise in Pflegevisiten und Fallbesprechungen zur Aktualisierung wieder aufgegriffen. In der SIS werden Sie zunächst Ihren Kunden zu seiner Sichtweise bzgl. seiner Lebens- und Pflegesituation befragen. Auch ermitteln Sie ganz konkret und wertfrei, welche Wünsche und Bedürfnisse er zur künftigen Hilfe und Unterstützung hat. Die Aussagen Ihres Kunden müssen Sie im O-Ton dokumentieren. Ihre fachliche Einschätzung der Situation bilden Sie anschließend auf der Basis von 5 wissenschaftsbasierten Themenfeldern im Freitext ab. Diese sind angelehnt an das neue Begutachtungsassessment (NBA) und sind:

  • Themenfeld 1: Kognition und Kommunikation, z. B.: Welche Fähigkeiten hat Ihr Kunde, sich zeitlich, örtlich und persönlich zu orientieren, kann Ihr Kunde Gefahren und Risiken erkennen und darauf reagieren, welche Gewohnheiten hat Ihr Kunde in Bezug auf Kommunikation?
  • Themenfeld 2: Mobilität und Bewegung, z. B.: Kann Ihr Kunde sich in und außerhalb seiner Wohnung bewegen, welche Hilfsmittel benötigt Ihr Kunde, um mobil zu bleiben?
  • Themenfeld 3: Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen, z. B.: Welche individuellen Belastungsfaktoren, z. B. Schmerz und Scham, hat Ihr Kunde, kann Ihr Kunde kompetent mit seiner Erkrankung umgehen?
  • Themenfeld 4: Selbstversorgung, z. B.: Kann Ihr Kunde sich selbstständig anziehen und allein essen?
  • Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen, z. B.: Welche Aktivitäten kann Ihr Kunde durchführen, welche Unterstützung erhält er z. B. von seinen Angehörigen?
  • Themenfeld 6 (ambulant): Wohnen / Häuslichkeit, z. B.: Kann Ihr Kunde seinen Haushalt selbstständig oder mit Unterstützung organisieren?

Ihre initiale Einschätzung

Wenn sich aus Ihrer pflegefachlichen Einschätzung etwaige Risiken ergeben, erfassen Sie diese in einer gesonderten Matrix. Hier dokumentieren Sie dann diese Einschätzung mit „Ja“ oder „Nein“ und ordnen sie dem entsprechenden Themenfeld zu. Dies entspricht der initialen Einschätzung nach den Expertenstandards.

Haben Sie sich für ein „Ja“ entschieden, müssen Sie in einem nächsten Schritt festlegen, ob Sie weitere Informationen zur Situationseinschätzung in Form eines Differentialassessments oder einer weiteren Expertenmeinung etc. benötigen. Ihre Entscheidung müssen Sie in der Risikomatrix in einer gesonderten Spalte wiederum mit „Ja“ oder „Nein“ dokumentieren.

Hinweis

Wie Sie die Situation weiter einschätzen und ob Sie in Ihrem Pflegedienst spezielle Assessmentinstrumente nutzen, legen Sie in Ihrem QM fest. Sie können, müssen aber nicht auf die im Expertenstandard genannten Instrumente zurückgreifen.

Zwischenfazit

In der SIS werden also ganz bewusst die individuelle Sicht Ihres Kunden und Ihre fachliche Einschätzung miteinander verbunden. Das Ergebnis des Verständigungsprozesses zwischen Ihrem Kunden und Ihnen bildet die Grundlage aller Ihrer künftigen pflegerischen Interventionen.

Phase 2: Maßnahmenplanung auf der Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS

Im Rahmen des Strukturmodells wurde der Begriff „Maßnahmenplanung“ eingeführt, um zu verdeutlichen, dass Sie neben pflegerischen auch hauswirtschaftliche und betreuende Maßnahmen berücksichtigen müssen, aber auch, dass neben Ihnen als ambulanter Pflegedienst auch Menschen aus der Familie Ihres Kunden, ehrenamtlich Tätige oder andere therapeutische Berufsgruppen an der Versorgung beteiligt sind.

Grundsätzlich bedeutet der Begriff „Maßnahmenplanung“ aber nicht, dass Sie keine „Planung“ im Sinne des Pflegeprozesses mehr durchführen müssen. Auch in der SIS kann nicht grundsätzlich auf die Erfassung von Ressourcen und Problemen sowie daraus abzuleitenden Zielen verzichtet werden.

Allerdings werden diese nicht mehr in einem gesonderten Formular "Pflegeplan" dokumentiert.

  • Probleme und Ressourcen: Aufgrund Ihrer fachlichen Einschätzung können Sie Probleme und Ressourcen in der Strukturierten Informationssammlung (SIS) über alle Themenfelder erfassen.
  • Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen: Diese müssen Sie in einem gesonderten Feld in der SIS im Originalton dokumentieren.
  • Maßnahmen: Auf Grundlage der SIS formulieren Sie Maßnahmen, die es ermöglichen, die Pflege und Betreuung Ihres Kunden zielorientiert durchzuführen. Entweder nutzen Sie hierfür die 5 Themenfelder der SIS zur Strukturierung der Maßnahmenplanung und können diese zusätzlich mit den Nummern der Leistungskomplexe verbinden, oder Sie beschreiben den Ablauf der einzelnen Einsätze mit allen individuellen und sachlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich Ihres Kunden.
  • Ziele: Aus der Kombination der Situationseinschätzung in der SIS und der daraus abgeleiteten Maßnahmenplanung wird unmittelbar ersichtlich, welches Ziel Sie mit der jeweiligen Maßnahme verfolgen.

Phase 3: Berichteblatt mit dem Fokus auf Abweichungen

Passiert bei der Pflege und Versorgung Ihres Kunden nichts Besonderes, müssen im Pflegebericht nur noch Abweichungen dokumentiert werden. Eintragungen im Pflegebericht dürfen alle Ihre Mitarbeiter, unabhängig von der Qualifikation, innerhalb der von Ihnen im Rahmen Ihres Qualitätsmanagements (QM) gesteckten Rahmens und unter Berücksichtigung des Datenschutzes vornehmen. Die Dokumentation der Behandlungspflege folgt entsprechend den Regelungen in Ihrem Rahmenvertrag nach §§ 132, 132a SGB V, d.h. wie gewohnt.

Ergänzungsblätter sind weiterhin erforderlich

Falls erforderlich, müssen auch weiterhin etwaige Ergänzungsblätter oder Zusatzbögen, z. B. Vitalzeichenkontrollbogen, Medikamentenplan oder Bewegungsplan, genutzt werden. Die genaue Nutzung legen Sie, wie auch bisher, in Ihrem QM fest. Diese zusätzlichen Formulare sollen Sie immer individuell auf der Basis Ihrer pflegefachlichen Erkenntnisse und Einschätzungen einsetzen und ggf. zeitlich befristet mit entsprechenden Evaluationsdaten versehen.

Beratung über Risiken

Auch müssen Sie Ihre Beratung zu einem oder mehreren Risiken dokumentieren. Aber auch bei der Beratung ist ein Umdenken erforderlich. Denn Sie sollen nicht alle denkbaren Risiko- und Problembereiche bei Ihrem Kunden ansprechen, sondern Informationen gezielt im Hinblick auf die individuelle Situation Ihres Kunden geben. Berücksichtigen sollten Sie in diesem Zusammenhang auch eine mögliche Kompensation des Problems durch Ihren Kunden, z. B. Kompensation von Einschränkungen in der Mobilität durch einen Rollator.

Falls eine erneute Beratung erforderlich ist, können Sie diese auch in die Maßnahmenplanung aufnehmen. Trotz der schlanken Dokumentation müssen Sie weiterhin die von Ihnen erbrachten Leistungen im Leistungs-/Durchführungsnachweis dokumentieren. Denn dies ist die Grundlage Ihrer Abrechnung und damit unabdingbar umzusetzen.

Phase 4: Evaluation

Bei der Evaluation von Maßnahmen im Strukturmodell gleichen Sie nun die Ausgangs- mit der aktuellen „Ist“-Situation ab und können so überprüfen, ob Ihre geplanten Maßnahmen im Verlauf der pflegerischen Versorgung erfolgreich waren und ein bestehendes Problem Ihres Kunden gelöst oder beeinflusst haben. Hierzu müssen Sie natürlich auch den Pflegebericht berücksichtigen. Die Evaluation sollen Sie individuell für jeden Kunden planen. Es ist auch nicht erforderlich, dass sie in immer gleichen Abständen erfolgen muss. Bei Abweichungen oder besonderen Vorkommnissen müssen Sie, wie gehabt, Ihre Maßnahmen auch in abweichenden Abständen neu bewerten und ggf. anpassen.