Pflegekassen - Träger der Pflegeversicherung

Pflegekassen - Träger der Pflegeversicherung
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Inhaltsverzeichnis

Die Lebenserwartung der Deutschen steigt. Langfristig werden zunehmend mehr Personen und deren Familienmitglieder im Alltag vor der Herausforderung "Pflegebedürftigkeit" stehen. Wie findet die Versorgung des Angehörigen statt? Wie lässt sich die Pflege organisieren? Wo und in welchem Umfang erhält man finanzielle Unterstützung? Worin unterscheiden sich gesetzliche, freiwillige und private Pflegeversicherungen? Es folgt ein Überblick mit den wichtigsten Informationen zu den Pflegekassen.

Was sind Pflegekassen?

Pflegekassen gibt es in Deutschland seit dem Jahr 1995. Sie sind

  • eine an Krankenkassen angegliederte Behörde und
  • Träger der sozialen Pflegeversicherung (§§ 1 III, 46 I SGB XI).

Zur Ausführung ihrer Aufgaben bedienen sie sich bei dem Personal der Krankenkasse, der sie zugehörig sind.

Pflegekassen sind, unter der Aufsicht des Staates, selbstständige Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie organisieren sich eigenständig nach dem Grundsatz der Selbstverwaltung (§ 46 II SGB XI). Das bedeutet, sie sind rechtsfähig und treten in eigenem Namen sowie in eigener Verantwortung auf.

Welche Aufgaben haben Pflegekassen?

Aus § 12 SGB XI ergeben sich die gesetzlichen Aufgaben der Pflegekassen:

  • Für Leistungen der Pflegeversicherung zuständig. Dazu gehören Sach-, Geld- und Dienstleistungen.
  • Überwachung der Effektivität und Wirtschaftlichkeit der zuvor genannten Leistungen.
  • Koordination der pflegerischen Versorgung der versicherten Menschen.
  • Durchführungen von Schulungen und Kursen für Pflegepersonen.
  • Führung eines Verzeichnisses der Versicherten und Erhebung von Statistiken.
  • Einzug der Beiträge der Pflegeversicherung, Verwaltung der Finanzmittel.
  • Vermeidung des Eintritts der Pflegebedürftigkeit, zum Beispiel durch Maßnahmen im Rahmen der Prävention.
  • Information und Beratung von Versicherten im Hinblick auf zustehende Leistungen.
  • Vertragsschlüsse mit den Erbringern von Pflegesachleistungen (z.B. häusliche Pflege und Grundpflege in Form von hauswirtschaftlicher Versorgung).
  • Zahlung von Beiträgen zur Rentenversicherung für nicht erwerbstätige Pflegepersonen.

Die Pflegeversicherung

Insgesamt gibt es in Deutschland fünf gesetzliche Pflicht-Sozialversicherungen. Am 01. Januar 1995 wurde die Pflegeversicherung als eigener Zweig der Sozialversicherungen ins Leben gerufen. Die gesetzliche Grundlage der Pflegeversicherung ist im 11. Buch des Sozialgesetzbuch (SGB XI) verankert.

Kranken- und Pflegeversicherungen stellen in Deutschland Pflichtversicherungen dar. Krankenkassen sind dazu verpflichtet, ihren Versicherten eine Pflegeversicherung anzubieten. Es gilt der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“.

Aufgaben der Pflegeversicherung

Pflegende Angehörige stehen vor Herausforderungen, wenn der Pflegefall eines Familienmitglieds eintritt. Durch Veränderung der traditionellen Familienformen ist es Angehörigen oftmals nicht möglich, die Versorgung in Vollzeit zu übernehmen. 

Mit der Entscheidung für eine ambulante oder stationäre Pflege oder der Betreuung in Wohngruppen und Pflegeheimen gehen finanzielle Belastungen einher. Treffen Angehörige die Entscheidung für die Pflege zu Hause, entstehen ebenfalls Kosten. Oftmals können diese nicht aus eigenen Mitteln gestemmt werden und Unterstützung von außen wird notwendig.

Die Pflegeversicherung sichert das Risiko ab, pflegebedürftig zu werden und die damit einhergehende grundlegende Versorgung und Pflege. Das Ziel: Pflegebedürftige sollen, durch Unterstützung pflegender Angehöriger und anderer Hilfspersonen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung belassen werden. 

Die gesetzliche Pflegeversicherung

Der monatlich zu zahlende Beitrag ist gesetzlich geregelt und richtet sich nach dem Einkommen:

  • Für Kinderlose liegt der Beitrag aktuell bei 3,3 Prozent des Einkommens.
  • Versicherte mit Kindern zahlen 3,05 Prozent.

Ist eine pflegebedürftige Person mehr als sechs Monate im Jahr auf Unterstützung und Betreuung angewiesen, besteht Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Kosten, die über die gesetzlichen Höchstbeträge hinausgehen, werden aus eigener Tasche gezahlt. Höhe und Umfang der Leistungen richten sich nach dem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bzw. nach Eingruppierung in einen Pflegegrad (ehem. Pflegestufe).

Die Einstufung in den Pflegegrad (ehem. Pflegestufe) nimmt ein Gutachter vor. Bei gesetzlich Versicherten ist für das Gutachten der Medizinische Dienst der Krankenkassen (kurz MDK) verantwortlich. 

Eine umfassende Beratung rund um das Thema "gesetzliche Pflegeversicherung" bieten:

  • Die Berater gesetzlicher (sozialer) Pflegeversicherungen.
  • Unabhängige Versicherungsberater.
  • Das Servicezentrum des Bundesministeriums für Gesundheit (Tel. Nr.: 030 3406066-02, Mo-Do 8-18 Uhr und Fr 8-12 Uhr)

Die freiwillige Pflegeversicherung

Personen, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, unterliegen ebenfalls der Versicherungspflicht in einer sozialen Pflegeversicherung. Von dieser können sich freiwillig Versicherte befreien lassen.

Die Voraussetzung: Innerhalb der ersten drei Monate der freiwilligen Versicherung muss der Versicherte sich für die gesetzliche oder die private Variante entscheiden. Anschließend muss er nachweisen, dass er eine entsprechende Versicherung abgeschlossen hat.

Das Vorgehen zur Einstufung in einen Pflegegrad ist identisch, wie zuvor beschrieben:

Bei der Entscheidung für den Verbleib in der sozialen Pflegeversicherung stellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen den Gutachter zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. 

Leistungen werden erbracht, wenn die Pflegebedürftigkeit an mehr als sechs Monaten pro Kalenderjahr besteht.

Eine umfassende Beratung rund um das Thema "freiwillige Pflegeversicherung" bieten:

  • Die Berater gesetzlicher (sozialer) Pflegeversicherungen.
  • Unabhängige Versicherungsberater.
  • Das Servicezentrum des Bundesministeriums für Gesundheit (Tel. Nr.: 030 3406066-02, Mo-Do 8-18 Uhr und Fr 8-12 Uhr)

Die private Pflegeversicherung

Wer privat krankenversichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen.

Die private Pflegeversicherung zielt darauf ab, die Versorgungslücken zur gesetzlichen Versicherung zu schließen.

Der Hintergrund: Die entstehenden Kosten für eine Versorgung und Unterbringung im Heim liegen weitaus höher als die von der gesetzlichen Versicherung gezahlten Beträge. Mit der Rente oder Erspartem können diese Beträge oftmals nicht gestemmt werden. Die private Pflegeversicherung stellt eine zusätzliche Absicherung für den Fall der Pflegebedürftigkeit dar.

Die monatliche Höhe des Pflegegeldes, das im Bedarfsfall ausgezahlt werden soll, lässt sich individuell festlegen. Damit ist die individuelle Ausrichtung an den eigenen finanziellen Verhältnissen gegeben. In entsprechender Höhe fällt dann der monatlich zu zahlende Beitrag an die private Pflegeversicherung aus. 

Damit eine Anerkennung des Pflegegrades erfolgen kann, stellt ein Gutachter den Unterstützungsbedarf fest. Bei Privatversicherten ist hierfür die MEDICPROOF GmbH verantwortlich. Besteht die Pflegebedürftigkeit an mehr als sechs Monaten pro Kalenderjahr, erbringt die Pflegekasse Leistungen.

Eine umfassende Beratung rund um das Thema "private Pflegeversicherung" bieten:

  • Die Berater privater Pflegeversicherungen.
  • Unabhängige Versicherungsberater.
  • Das Servicezentrum des Verbands der Privaten Krankenversicherungen (Tel. Nr. 0800 1018800 (kostenfrei), Mo-Fr 8-19 Uhr und Sa 10-16 Uhr).

Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit

Der „Pflegebedürftigkeitsbegriff“ wurde im Zuge der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II neu definiert und weiter gefasst. Als pflegebedürftig gelten seit dem 01.01.2017 Personen, die im Alltag auf Unterstützung angewiesen sind. Zum Beispiel aufgrund von körperlichen, psychischen und physischen Beeinträchtigungen. Hierzu zählen Menschen, die an Demenz erkrankt sind.

Wer die Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen will, muss einen entsprechenden Antrag auf Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse stellen. In Abhängigkeit des notwendigen Unterstützungsbedarfs wird die pflegebedürftige Person einem Pflegegrad (ehem. Pflegestufe) zugeordnet. 

Bei erfolgreicher Anerkennung des Pflegegrads werden von der Pflegekasse Zuschüsse gewährt. Es wird Pflegegeld gezahlt oder die Kosten für Pflegesachleistungen übernommen. 

Leistungen der Pflegeversicherungen nach Pflegearten

In welcher Höhe die soziale oder private Pflegeversicherung Leistungen erbringt, ist neben dem Pflegegrad von der gewählten Pflegeart abhängig.

Die Pflege zu Hause

Die Pflege in den eigenen vier Wänden soll nicht zur finanziellen Belastung führen. Aus diesem Grund erhalten Pflegebedürftige Zuschüsse in Form von Pflegegeld oder Sachleistungen von der Pflegeversicherung.

Unter Sachleistungen fällt die Unterstützung durch professionelle Pflegekräfte, wie einen ambulanten Pflegedienst. Dieser hilft im Haushalt oder der Körperpflege.

Pflegegeld erhalten pflegende Angehörige oder Ehrenamtliche, wie Nachbarn oder Bekannte.

Die Inanspruchnahme von Pflegegeld und Pflegesachleistungen können kombiniert werden. Zum Beispiel, wenn Angehörige einen Teil der Pflege und Versorgung übernehmen und ein anderer Teil von einem mobilen Pflegedienst übernommen wird.

Ehepaare, Nachbarn oder Bewohner von Wohngruppen haben die Möglichkeit, Pflegeleistungen gemeinsam in Anspruch zu nehmen. Dann versorgt der Pflegedienst bei einem Besuch gleich mehrere Personen. Das spart Pflegekräften Kosten und Zeit und wird im Fachjargon als „Poolen“ bezeichnet. Hierdurch eingesparte Kosten können von den Personengruppen für andere Pflegeleistungen ausgegeben werden.

Wichtig zu wissen

Die Pflegeversicherung schreibt ab Pflegegrad 2 eine Beratung der pflegenden Familienangehörigen vor. Wird diese Beratung nicht in Anspruch genommen, kann das Pflegegeld gekürzt werden.
Bei Pflegegrad 1 - oder wenn Sachleistungen bezogen werden - ist eine Beratung keine Vorschrift, sondern optional.

Kurzzeitige Arbeitsverhinderung pflegender Angehöriger

Wird ein Familienmitglied für kurze Zeit pflegebedürftig und der Arbeitnehmer übernimmt die Pflege, gilt das als kurzzeitige Arbeitsverhinderung. Zahlt der Arbeitgeber in dieser Zeit keinen Lohn, kann Pflege-Unterstützungsgeld beantragt werden.

Besteht der Pflegebedarf für längere Zeit, gibt es die Möglichkeit, bis zu sechs Monate Pflegezeit in Anspruch zu nehmen. Arbeitnehmer haben Anspruch auf diese Option, wenn der Arbeitgeber mind. 15 Mitarbeiter beschäftigt. Der Arbeitnehmer bleibt in diesem Fall sozialversichert. Es besteht kein Anspruch auf Lohnzahlungen.

Eine weitere Alternative stellt die Familienpflegezeit dar. Diese wird ab 26 Beschäftigten gewährt. Der Arbeitnehmer kann seine Arbeitszeit auf 15 Stunden pro Woche reduzieren. Die Familienpflegezeit kann für maximal 2 Jahre in Anspruch genommen werden. Es besteht kein Anspruch auf Lohnzahlungen.

Häusliche Pflege: Anspruch auf Pflegehilfsmittel

Wird ein Pflegebedürftiger zu Hause gepflegt, zahlt die Pflegekasse Pflegehilfsmittel. Dazu zählen beispielsweise Desinfektionsmittel, Handschuhe, Pflegebetten, Gehhilfen und Toilettenstühle. Pflegemittel sind bei der Pflegekasse zu beantragen.

Die Pflegekasse prüft die Notwendigkeit der Pflegehilfsmittel mit Hilfe einer Pflegefachkraft oder einem Gutachter. Unter Umständen müssen Kosten für technische Hilfsmittel teilweise aus eigener Tasche gezahlt werden. Pflegehilfsmittel, die über das Maß der Notwendigkeit hinausgehen, sind ebenfalls privat zu zahlen.

Eine Leistungspflicht der Pflegekasse besteht, wenn der Arzt ein Hilfsmittel verordnet.

Tages- und Nachtpflege

Oftmals ist es Angehörigen nicht möglich, pflegebedürftige Familienmitglieder Vollzeit zu Hause zu pflegen und die Versorgung zu übernehmen. Dann kann eine Tages- und Nachtpflege (= teilstationäre Pflege) sinnvoll sein. Diese erfolgt ein bis mehrmals wöchentlich in entsprechenden Einrichtungen, entweder tagsüber oder nachts.
Für Menschen mit Demenz (= erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) bietet sich diese Art der Pflege an.

Verhinderungspflege

Pflegebedürftige mit einem Pflegegrad von 2 bis 5 haben Anspruch auf Verhinderungspflege. Rechtliche Grundlage ist das Sozialgesetzbuch 11, § 39 SGB XI. Die Verhinderungspflege wird von der Pflegeversicherung gezahlt.

Die Verhinderungspflege greift dann, wenn pflegende Angehörige verhindert sind, zum Beispiel durch eigene Krankheit oder Urlaub. In dieser Zeit übernimmt ein ambulanter Pflegedienst die Pflege und Betreuung zu Hause.

Die Pflegeversicherung kommt an bis zu 48 Tagen im Jahr für die Verhinderungspflege auf. Diese Zeit kann am Stück oder in Form von einzelnen Stunden, Tagen oder Wochen beantragt werden.

Teilstationäre Pflege - Kurzzeitpflege

Wer in die Pflegegrade 2 bis 5 eingruppiert ist, hat Anspruch auf Kurzzeitpflege. Dann wird der Pflegebedürftige, für maximal acht Wochen im Jahr, in entsprechenden Einrichtungen gepflegt.

Die Pflegeversicherung kommt für die Kosten der Betreuung auf, wenn die private Pflegeperson

  • krank ist,
  • sich im Urlaub befindet,
  • sich der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen verschlechtert oder
  • eine teilstationäre Pflege nicht möglich ist.

Rechtsgrundlage ist das 11. Sozialgesetzbuch, § 42 SGB XI.

Vollstationäre Pflege - Langzeitpflege

Ist die häusliche Pflege durch Angehörige und ambulante Pflegedienste oder die Kurzzeitpflege nicht mehr möglich, findet die vollstationäre Pflege Anwendung.

Bei der vollstationären Pflege leben Pflegebedürftige dauerhaft in Pflegeeinrichtungen. Hierfür wird Pflegegeld gezahlt. Die Höhe ist vom Pflegegrad abhängig.

Betreuungs- und Entlastungsleistungen: Der Entlastungsbetrag

In § 45 b SGB XI ist der Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen geregelt. Dieser Anspruch besteht, im Zuge des Pflegestärkungsgesetz II, seit dem 01.01.2017 für Pflegebedürftige mit einem Pflegegrad 1 bis 5.

Monatlich wird ein Entlastungsbetrag von bis zu 125 € gezahlt. Es handelt sich um einen Anspruch auf Kostenerstattung. Er wird nicht bar ausgezahlt. Das heißt, der Pflegebedürftige geht zunächst in Vorleistung und reicht die Rechnungen bei der Pflegekasse ein. Oftmals überfordert in der Praxis das Prozedere die Pflegebedürftigen.

Aus diesem Grund hat sich das folgende Vorgehen etabliert:

  1. Pflegedienste lassen sich von der pflegebedürftigen Person eine Abtretungserklärung unterzeichnen.
  2. Mit der Erklärung wird der Anspruch an den Leistungsanbieter abgetreten. Die Pflegekasse rechnet direkt mit diesem ab.

Der Entlastungsbetrag kann verwendet werden für:

  • Die Inanspruchnahme einer Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege, Kosten für Unterkunft, Mahlzeiten und Investitionskosten.
  • Für nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung.

Menschen, die über einen Pflegegrad 1 verfügen, können die notwendigen Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes mitfinanzieren.

Leistungen, wie das Anziehen und die Körperpflege, sind in den Pflegegraden 2 bis 5 vom Entlastungsbetrag ausgenommen. Sie werden über Pflegesachleistungen finanziert. Der Entlastungsbetrag kann zum Beispiel für Unterstützung im Haushalt verwendet werden.

Pflegeheime erhalten den Entlastungsbetrag nach § 43 b SGB XI für zusätzliche Aktivierungs- und Betreuungsangebote.

Nicht genutzt werden, darf der Entlastungsbetrag

  • für Leistungen der eigenen Versorgung und
  • für nach Landesrecht nicht anerkannte Unterstützungsangebote im Alltag (§ 45a SGB XI).

Werden die Entlastungsbeträge innerhalb eines Kalenderjahres nicht in voller Höhe genutzt, verfallen sie nicht. Sie können bis zum 30. Juni des Folgejahres in Anspruch genommen werden.

Ist ein Wechsel der Pflegeversicherung möglich?

Es gibt verschiedene Gründe, warum Versicherte ihre Pflegeversicherung wechseln möchten. Dazu zählen

  • die örtliche Erreichbarkeit,
  • die Zufriedenheit mit Ansprechpartnern und
  • der Umgang mit der Leistungserbringung.

In Deutschland gilt der Grundsatz der verpflichtenden Kranken- und Pflegeversicherung. Wer die Pflegeversicherung wechselt, muss die Krankenversicherung wechseln. Der Wechsel ist unabhängig von Alter und Gesundheitszustand möglich. Die Krankenkasse ist zur Aufnahme verpflichtet und ein Wechsel grundsätzlich unproblematisch.

Folgende Schritte sind notwendig:

  1. Aussuchen der neuen Wunschkasse ggf. unter Zuhilfenahme entsprechender Beratungen. Vergleich der Konditionen.
  2. Schriftliche Kündigung (üblicherweise zweimonatige Kündigungsfrist zum Monatsende)
  3. Die Kasse muss innerhalb von 14 Tagen die Kündigung bestätigen.
  4. Die Kündigungsbestätigung wird der neuen Krankenkasse und dem Arbeitgeber vorgelegt.
  5. Wer über einen Pflegegrad verfügt, stellt direkt bei Aufnahme einen formlosen Antrag auf Inanspruchnahme der Leistungen der Pflegeversicherung.

Beispiel:

Frau Müller hat große Probleme beim Laufen und benötigt einen Rollstuhl. Diesen hat sie bei ihrer vorherigen Kasse geliehen. Beim Wechsel der Versicherung muss sie diesen zurückgeben. Die neue Kasse sorgt schnellstmöglich für gleichwertigen Ersatz.

Von der Krankenkasse kann eine erneute Gesundheitsprüfung durchgeführt werden. Abhängig von der Risikoeinschätzung kann der zu zahlende Beitrag steigen. Darüber hinaus ist es möglich, dass von der Pflegeversicherung ein neues Gutachten zur Überprüfung des bisherigen Pflegegrads angeordnet wird.

Sind die Beiträge steuerlich absetzbar?

Die gezahlten Beiträge zur gesetzlichen und privaten Krankenversicherung können steuerlich geltend gemacht werden. Sie finden beim Finanzamt als „Sonderausgaben“ Berücksichtigung. Bis zu 1.900 € lassen sich jährlich angeben. Diese Möglichkeit steht Angestellten und Beamten zur Verfügung. Selbstständige können bis zu 2800 € pro Jahr geltend machen.

Fazit

Tritt der Pflegefall ein, gehen damit hohe finanzielle Belastungen einher. Vor allem, wenn die Pflege und Betreuung des Pflegebedürftigen in einer Pflegeeinrichtungen erfolgt. In welchem Ausmaß die Absicherung erfolgt, hängt von der Entscheidung für eine soziale oder private Pflegeversicherung bei einer Pflegekasse ab:

Soziale Pflegeversicherungen sichern dieses Risiko in den Grundzügen ab.
Private Pflegeversicherungen stellen eine "Vollkaskoversicherung" dar. Sie schließen die Lücke zu den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. 

Ein ausführlicher Vergleich der Konditionen der verschiedenen Versicherungen und deren Leistungen wird sich im Bedarfsfall auszahlen.