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So gehen Sie mit der Dokumentation von chronischen Wunden oder Dekubitus sachgerecht um

17.09.2018

Schon lange legt der MDK bei der Qualitätsprüfung besonderes Augenmerk auf Ihren sach- und fachgerechten Umgang mit chronischen Wunden oder Dekubitus. Nach der Anleitung zur Qualitätsprüfung in der ambulanten Pflege beschäftigen sich nun insgesamt 6 Fragen mit dieser Thematik. Eine Frage hiervon ist ein Transparenzkriterium und fließt somit in die Pflegenote ein. Grund genug also, sich mit diesem Thema einmal intensiver auseinanderzusetzen.

Diese Angaben erfasst der MDK vor einer konkreten Beurteilung

Entsprechend den MDK-Vorgaben und denen aus dem Expertenstandard gelten Wunden als chronisch, wenn sie nach 4 bis 12 Wochen trotz konsequenter Therapie keine eindeutigen Heilungszeichen aufweisen. Hierzu zählen auch postoperative Wunden, onkologisch verursachte Wunden und Verbrennungen. In Ihrer täglichen Praxis haben Sie am häufigsten mit dem diabetischen Fußsyndrom, dem Dekubitus sowie dem Ulcus cruris (venosum, arteriosum, mixtum) zu tun.

Die Prüfer werden die Fragen aus der MDK-Anleitung selbstverständlich nur dann beantworten, wenn bei Ihren Patienten eine chronische Wunde vorliegt. Ist dies der Fall, werden die Prüfer, bevor sie konkret beurteilen, ob Sie mit chronischen Wunden fachgerecht umgehen,

  • die jeweilige(n) Wunde(n) konkret im Prüfbericht beschreiben,
  • erheben, welche Materialien, z.B. Medikamente und Verbandmaterial, zur Wundbehandlung genutzt werden sowie
  • festellen, ob Ort und Zeitpunkt der Entstehung der chronischen Wunde / des Dekubitus nachvollziehbar sind.

Achten Sie darauf, dass diese Angaben sich in jedem Fall in den Pflegedokumentationen Ihrer Patienten finden.

Bei Ihrer Dokumentation von chronischen Wunden oder Dekubitus legt der MDK besonderen Wert darauf, dass diese aktuell und der Verlauf nachvollziehbar ist. Hintergrund dieser Anforderung ist, dass Sie durch die umfassende Dokumentation der Wunde sicherstellen müssen, dass allen Mitgliedern des multiprofessionellen Teams die relevanten Informationen für die Planung von individuellen Maßnahmen vorliegen. Für Sie bedeutet dies, dass Sie konkret folgende Aspekte der Wunde beschreiben:

  1. Lokalisation
  2. Größe (Länge und Breite)
  3. Tiefe
  4. Ggf. Taschenbildung
  5. Wundsekretion
  6. Wundrand
  7. Wundumgebung
  8. Ort und Datum des Auftretens
  9. Rezidivanzahl
  10. Stadium
  11. Geruch

Außerdem müssen Sie sicherstellen, dass die individuellen wund- und therapiebedingten Einschränkungen der Lebensqualität sowie die Kenntnisse und Fähigkeiten Ihrer betroffenen Patienten und deren Angehöriger im Umgang mit der Wunde in der Dokumentation nachvollziehbar sind.

Fotodokumentation allein reicht nicht

Viele Pflegedienste sind der Auffassung, dass die Wunddokumentation anhand eines Fotos ausreicht. Nach Auffassung des MDK jedoch ist eine Fotografie grundsätzlich kein Ersatz für eine schriftliche Dokumentation, da die Dreidimensionalität von Wunden, Unterminierungen / Vertunnelungen und Farben mit Fotos in der Regel nur mangelhaft dargestellt werden können.

Sie können Fotos jedoch zur Unterstützung der Dokumentation einsetzen, um den Wundverlauf zu verfolgen. Hierzu müssen die Bilder strikt standardisiert erstellt werden, also sollten z. B. Abstand, Winkel, Belichtung, Umgebungslicht und Kameramodell bei Fotoserien immer gleich sein.

Werten Sie die Nachweise zur Behandlung chronischer Wunden oder des Dekubitus aus

Neben der genauen Darstellung der Wunde müssen Sie alle Ihre Nachweise über die Behandlung einer chronischen Wunde auswerten und die geplantenMaßnahmen bei Bedarf anpassen. Das bedeutet, dass Sie nach jeder wundbezogenen Intervention ein vollständiges Wundassessment (siehe unser Musterformular) durchführen müssen. Dies ist beispielsweise der Fall nach Entfernung von avitalem Gewebe (Debridement), bei Verschlechterungen oder mindestens in ein- bis 2-wöchentlichen regelmäßigen Abständen.

Die Abstände müssen Sie jeweils im Einzelfall festlegen. Darüber hinaus müssen Sie bei jedem Verbandwechsel den Zustand der Wunde und der umgebenden Haut sowie den Heilungsverlauf dokumentieren. Hierzu sollten Sie ein gesondertes Formular nutzen. Achten Sie darauf, dass die Wunddokumentation einheitlich und kontinuierlich erfolgt.

Vergessen Sie nicht, bei Auffälligkeiten den Arzt Ihres Patienten zu informieren und weitere Maßnahmen mit ihm abzustimmen. Bei Bedarf sollten Sie auch eine pflegerische Fachexpertin in die Versorgung einbeziehen. Grundlage für Ihre Absprachen mit der Expertin sollten hierbei der Zustand der Wunde und der zu erwartende Behandlungs- und Heilungsverlauf sein.

So gehen Sie mit den Ergebnissen um

Die Ergebnisse des vollständigen Wundassessments sind für das weitere Vorgehen bei der Wundversorgung entscheidend. Änderungen der Wundversorgung, die unter Beteiligung Ihres Patienten geplant werden sollten, werden schriftlich fixiert und sind für alle an der Versorgung beteiligten Personen verbindlich. Sie müssen regelmäßig, spätestens alle 4 Wochen, überprüfen, ob die eingeleiteten Maßnahmen zu einer Verbesserung der Wundsituation geführt haben. Änderungen Ihres Maßnahmenplans können beispielsweise dann notwendig sein, wenn

  1. sich die Wundsituation verschlechtert,
  2. sich die Situation der Pflegebedürftigten nicht verbessert oder gar verschlechtert,
  3. der Pflegebedürftige die geplanten Maßnahmen nicht unterstützt oder
  4. Behandlungsziele erreicht wurden und weitgehende Behandlungsschritte eingeleitet werden können.
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