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Geben Sie Ihren Mitarbeitern diese Formulierungshilfen zur Wunddokumentation an die Hand

12.05.2019

Eine fortlaufende Dokumentation des Wundverlaufs ist für die Therapie essenziell. So können Mitarbeiter wie auch der beteiligte Arzt stets den aktuellen Wundstatus nachvollziehen. Damit die Wunddokumentation aussagekräftig ist, müssen Ihre Mitarbeiter diese Formulierungen kennen.

Auch wenn Sie in Ihrer Einrichtung mit Fotodokumentationen arbeiten, gibt es dennoch wichtige Indikatoren der Wundbeschreibung, die über ein Foto nur eingeschränkt oder gar nicht erkennbar sind. Dazu gehört die Beschreibung des Wundgrunds, des Exsudats u nd Geruchs sowie der Wundränder und der Wundumgebung. Im Folgenden stellen wir Ihnen zu diesen Indikatoren Formulierungshilfen zur Verfügung, die Sie unbedingt an Ihre Mitarbeitern weitergeben sollten.

1. Wunddokumentation: Formulierungshilfe zur Beschreibung des Wundgrunds

Der Wundgrund wird i. d. R. nach seiner Farbbeschaffenheit beschrieben. Hier eignet sich das Dreifarbenmodell (Gelb, Rot, Schwarz). Farbmessungen können per Augenschein, aber auch per Fotografie vorgenommen werden. Von Letzterer wird jedoch eher abgeraten, da die technischen Messungen oftmals unzuverlässig sind. Grundsätzlich wird eine Beschreibung des Wundgrundes nach der Wundreinigung vorgenommen. In der folgenden Formulierungshilfe finden Sie Beschreibungen aus dem Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“.

Beschreibung des Gewebetyps:

  1. Nekrose:
    • locker, mit gelben Ablagerungen
    • haftend, mit gelben Ablagerungen oder Fibrin
    • weicher, grauer oder schwarzer Schorf
    • harter, trockener schwarzer Schorf
  2. Granulationsgewebe:
    • geheilt
    • hell, fleischig rot
    • altrosa
    • hell
  3. fehlend:
    • /

Einteilung des Gewebetyps:

  • vollständiger Verschluss mit Epithel
  • Epithelgewebe
  • Granulationsgewebe
  • Beläge
  • trockene Nekrose

Quantifizierung des Gewebetyps:

  • nicht sichtbar
  • 1-25% des Wundbettes
  • 26-50% des Wundbettes
  • 51-75% des Wundbettes
  • 76-100% des Wundbettes

2. Beschreibung von Exsudat und Geruch: Gehen Sie so vor

Zur Messung und Beschreibung von Exsudat und Geruch gibt es leider keine wissenschaftlich belastbaren Methoden. Der Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ empfiehlt, das auftretende Wundexsudat nach Typ und Menge zu beschreiben. Zur objektiven Erfassung des Wundgeruchs wurden noch keine praktikablen Instrumente entwickelt. Der Geruch wird laut Expertenstandard als „kein“, „leicht“ und „widerwärtig“ beschrieben.

Typ/Qualität wird unterteilt in:

  • serös/blutig - wässrig, hell, rot bis rosa
  • serös - wässrig, klar, hell, geblich
  • serös/eitrig - undurchsichtig
  • eitrig - undurchsichtig, gelblich bis grün mit fauligem/schlechtem Geruch

Menge/Qualität (in Abhängigkeit vom Zeitraum zum letzten Verbandwechsel) wird unterteilt in:

  • kein - abgeheilt oder trockene Wunde
  • kaum - Wundbett feucht, Verband trocken
  • gering - Wundbett feucht, etwas aus dem Verband austretend
  • moderat - deutlich flüssig im Wundbett und >50% des Verbandes durchnässt
  • reichlich/massenhaft - der Verband ist mehr als erschöpft

3. So beschreiben Sie die Wundränder und die Wundumgebung

Es gibt bisher keine einheitliche Definition vom Wundrand. Der Expertenstandard definiert den Wundrand als Übergang von der Wunde zur intakten Haut. Der Zustand des Wundrandes erlaubt Rückschlüsse auf Wundheilungsstörungen wie beispielsweise die Bildung von Nekrosen und Einblutungen durch nicht ausreichende Druckentlastung. Auch zur Wundumgebung gibt es keine einheitliche Definition.

Unter „Wundumgebung“ ist die unmittelbare Umgebung des Wundrandes zu verstehen. Sie kann z. B. durch Begriffe wie „Rötung“, „Schwellung“, „Mazeration“, „trockene Haut“, Feuchtigkeit, Farbe und Wärme beschrieben werden. Aus der Beschaffenheit der Wundumgebung lassen sich z. B. Rückschlüsse auf Infektionen, mangelnde Druckentlastung oder Hautirritationen ziehen.

Beschreibungsmöglichkeiten nach verschiedenen Empfehlungen

  • gut begrenzt
  • gestanzt
  • diffus
  • unregelmäßig
  • steil
  • kantig
  • eingerollt
  • abgeheilt
  • mehr als 50% des Randes epithelisiert
  • weniger als 50% des Randes epithelisiert
  • haftend
  • keine Epithelisierung
  • nicht haftend
  • unterminiert
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