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Pflegeplanung und SIS - das sind die Unterschiede

10.09.2018

Immer wieder stellen wir fest, dass viele Leser der Auffassung sind, dass es künftig Pflicht sei, nach der Strukturierten Informationssammlung (SIS) zu dokumentieren. Dies ist ein Missverständnis. Auch künftig ist es Ihnen überlassen, wie Sie den Pflegeprozess bei Ihren Kunden dokumentieren.

Egal, nach welcher Methode Sie arbeiten: Die Dokumentation ist das Wichtigste

Schon seit langer Zeit stellt die Dokumentation für viele Pflegedienste eine große Herausforderung dar. Dies führte und führt dazu, dass viele Transparenzkriterien aus der MDK-Prüfung negativ bewertet wurden, weil, oftmals aus Unsicherheit heraus, der Pflegeprozess nicht ausreichend dargestellt wurde. Entweder wurde zu wenig oder zu viel oder zu unkonkret die Pflege beim Kunden geplant.

Entscheiden Sie sich für einen Pflegeprozess

Es gibt verschiedene Modelle des Pflegeprozesses, z. B. 4-stufiger Pflegeprozess nach der WHO oder 6-stufiger Pflegeprozess nach Fiechter/Meier. Alle Modelle haben gemeinsam, dass nach der Bewertung der Ergebnisse ggf. der Prozess von vorne beginnt und die Pflegeplanung angepasst werden muss. Die Pflegedokumentation ist die schriftliche Darstellung der vorab festgelegten Inhalte des Pflegeprozesses. Sie können für Ihren Pflegedienst frei festlegen, nach welcher Methode Sie arbeiten.

SIS-Pflegeprozess mit 4 Phasen

Wie Sie wissen, ist die SIS ein wissenschaftsbasiertes Konzept zur Dokumentation der Pflege. Nach den Vorgaben aus der Handlungsanleitung zum neuen Strukturmodell basiert die Grundstruktur der neuen Pflegedokumentation auf einem Pflegeprozess mit 4 Phasen. Welche das sind, erläutern wir Ihnen im Folgenden.

Ziele werden nicht im Pflegeplan dokumentiert

Auch im 4-stufigen Pflegeprozess der SIS kann nicht grundsätzlich auf die Erfassung von Ressourcen und Problemen sowie daraus abzuleitenden Zielen verzichtet werden. Allerdings werden diese nicht mehr in einem gesonderten Formular „Pflegeplan“ dokumentiert. Wo Sie die einzelnen Aspekte schriftlich festhalten, lesen Sie im Folgenden.

Phase 1: Einstieg in den Pflegeprozess mithilfe der SIS

Die SIS müssen Sie vorrangig im Erstgespräch mit Ihrem Kunden und seinen Angehörigen einsetzen. Hiernach wird die SIS beispielsweise in Pflegevisiten und Fallbesprechungen zur Aktualisierung wieder aufgegriffen. In der SIS werden Sie zunächst Ihren Kunden zu seiner Sichtweise bzgl. seiner Lebens- und Pflegesituation befragen. Auch ermitteln Sie ganz konkret und wertfrei, welche Wünsche und Bedürfnisse er zur künftigen Hilfe und Unterstützung hat. Die Aussagen Ihres Kunden müssen Sie im O-Ton dokumentieren. Ihre fachliche Einschätzung der Situation bilden Sie anschließend auf der Basis von 5 wissenschaftsbasierten Themenfeldern im Freitext ab. Diese sind angelehnt an das neue Begutachtungsassessment (NBA) und sind:

  • Themenfeld 1: Kognition und Kommunikation, z. B.: Welche Fähigkeiten hat Ihr Kunde, sich zeitlich, örtlich und persönlich zu orientieren, kann Ihr Kunde Gefahren und Risiken erkennen und darauf reagieren, welche Gewohnheiten hat Ihr Kunde in Bezug auf Kommunikation?
  • Themenfeld 2: Mobilität und Bewegung, z. B.: Kann Ihr Kunde sich in und außerhalb seiner Wohnung bewegen, welche Hilfsmittel benötigt Ihr Kunde, um mobil zu bleiben?
  • Themenfeld 3: Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen, z. B.: Welche individuellen Belastungsfaktoren, z. B. Schmerz und Scham, hat Ihr Kunde, kann Ihr Kunde kompetent mit seiner Erkrankung umgehen?
  • Themenfeld 4: Selbstversorgung, z. B.: Kann Ihr Kunde sich selbstständig anziehen und allein essen?
  • Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen, z. B.: Welche Aktivitäten kann Ihr Kunde durchführen, welche Unterstützung erhält er z. B. von seinen Angehörigen?
  • Themenfeld 6 (ambulant): Wohnen / Häuslichkeit, z. B.: Kann Ihr Kunde seinen Haushalt selbstständig oder mit Unterstützung organisieren?

Ihre initiale Einschätzung

Wenn sich aus Ihrer pflegefachlichen Einschätzung etwaige Risiken ergeben, erfassen Sie diese in einer gesonderten Matrix. Hier dokumentieren Sie dann diese Einschätzung mit „Ja“ oder „Nein“ und ordnen sie dem entsprechenden Themenfeld zu. Dies entspricht der initialen Einschätzung nach den Expertenstandards.

Haben Sie sich für ein „Ja“ entschieden, müssen Sie in einem nächsten Schritt festlegen, ob Sie weitere Informationen zur Situationseinschätzung in Form eines Differentialassessments oder einer weiteren Expertenmeinung etc. benötigen. Ihre Entscheidung müssen Sie in der Risikomatrix in einer gesonderten Spalte wiederum mit „Ja“ oder „Nein“ dokumentieren.

Hinweis: Wie Sie die Situation weiter einschätzen und ob Sie in Ihrem Pflegedienst spezielle Assessmentinstrumente nutzen, legen Sie in Ihrem QM fest. Sie können, müssen aber nicht auf die im Expertenstandard genannten Instrumente zurückgreifen.

Zwischenfazit

In der SIS werden also ganz bewusst die individuelle Sicht Ihres Kunden und Ihre fachliche Einschätzung miteinander verbunden. Das Ergebnis des Verständigungsprozesses zwischen Ihrem Kunden und Ihnen bildet die Grundlage aller Ihrer künftigen pflegerischen Interventionen.

Phase 2: Maßnahmenplanung auf der Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS

Im Rahmen des Strukturmodells wurde der Begriff „Maßnahmenplanung“ eingeführt, um zu verdeutlichen, dass Sie neben pflegerischen auch hauswirtschaftliche und betreuende Maßnahmen berücksichtigen müssen, aber auch, dass neben Ihnen als ambulanter Pflegedienst auch Menschen aus der Familie Ihres Kunden, ehrenamtlich Tätige oder andere therapeutische Berufsgruppen an der Versorgung beteiligt sind.

Grundsätzlich bedeutet der Begriff „Maßnahmenplanung“ aber nicht, dass Sie keine „Planung“ im Sinne des Pflegeprozesses mehr durchführen müssen. Auch in der SIS kann nicht grundsätzlich auf die Erfassung von Ressourcen und Problemen sowie daraus abzuleitenden Zielen verzichtet werden.

Allerdings werden diese nicht mehr in einem gesonderten Formular "Pflegeplan" dokumentiert.

  • Probleme und Ressourcen: Aufgrund Ihrer fachlichen Einschätzung können Sie Probleme und Ressourcen in der Strukturierten Informationssammlung (SIS) über alle Themenfelder erfassen.
  • Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen: Diese müssen Sie in einem gesonderten Feld in der SIS im Originalton dokumentieren.
  • Maßnahmen: Auf Grundlage der SIS formulieren Sie Maßnahmen, die es ermöglichen, die Pflege und Betreuung Ihres Kunden zielorientiert durchzuführen. Entweder nutzen Sie hierfür die 5 Themenfelder der SIS zur Strukturierung der Maßnahmenplanung und können diese zusätzlich mit den Nummern der Leistungskomplexe verbinden, oder Sie beschreiben den Ablauf der einzelnen Einsätze mit allen individuellen und sachlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich Ihres Kunden.
  • Ziele: Aus der Kombination der Situationseinschätzung in der SIS und der daraus abgeleiteten Maßnahmenplanung wird unmittelbar ersichtlich, welches Ziel Sie mit der jeweiligen Maßnahme verfolgen.

Phase 3: Berichteblatt mit dem Fokus auf Abweichungen

Passiert bei der Pflege und Versorgung Ihres Kunden nichts Besonderes, müssen im Pflegebericht nur noch Abweichungen dokumentiert werden. Eintragungen im Pflegebericht dürfen alle Ihre Mitarbeiter, unabhängig von der Qualifikation, innerhalb der von Ihnen im Rahmen Ihres QM gesteckten Rahmens und unter Berücksichtigung des Datenschutzes vornehmen. Die Dokumentation der Behandlungspflege folgt entsprechend den Regelungen in Ihrem Rahmenvertrag nach §§ 132, 132a SGB V, d.h. wie gewohnt.

Ergänzungsblätter sind weiterhin erforderlich

Falls erforderlich, müssen auch weiterhin etwaige Ergänzungsblätter oder Zusatzbögen, z. B. Vitalzeichenkontrollbogen, Medikamentenplan oder Bewegungsplan, genutzt werden. Die genaue Nutzung legen Sie, wie auch bisher, in Ihrem QM fest. Diese zusätzlichen Formulare sollen Sie immer individuell auf der Basis Ihrer pflegefachlichen Erkenntnisse und Einschätzungen einsetzen und ggf. zeitlich befristet mit entsprechenden Evaluationsdaten versehen.

Beratung über Risiken

Auch müssen Sie Ihre Beratung zu einem oder mehreren Risiken dokumentieren. Aber auch bei der Beratung ist ein Umdenken erforderlich. Denn Sie sollen nicht alle denkbaren Risiko- und Problembereiche bei Ihrem Kunden ansprechen, sondern Informationen gezielt im Hinblick auf die individuelle Situation Ihres Kunden geben. Berücksichtigen sollten Sie in diesem Zusammenhang auch eine mögliche Kompensation des Problems durch Ihren Kunden, z. B. Kompensation von Einschränkungen in der Mobilität durch einen Rollator.

Falls eine erneute Beratung erforderlich ist, können Sie diese auch in die Maßnahmenplanung aufnehmen. Trotz der schlanken Dokumentation müssen Sie weiterhin die von Ihnen erbrachten Leistungen im Leistungs-/Durchführungsnachweis dokumentieren. Denn dies ist die Grundlage Ihrer Abrechnung und damit unabdingbar umzusetzen.

Phase 4: Evaluation

Bei der Evaluation von Maßnahmen im Strukturmodell gleichen Sie nun die Ausgangs- mit der aktuellen „Ist“-Situation ab und können so überprüfen, ob Ihre geplanten Maßnahmen im Verlauf der pflegerischen Versorgung erfolgreich waren und ein bestehendes Problem Ihres Kunden gelöst oder beeinflusst haben. Hierzu müssen Sie natürlich auch den Pflegebericht berücksichtigen. Die Evaluation sollen Sie individuell für jeden Kunden planen. Es ist auch nicht erforderlich, dass sie in immer gleichen Abständen erfolgen muss. Bei Abweichungen oder besonderen Vorkommnissen müssen Sie, wie gehabt, Ihre Maßnahmen auch in abweichenden Abständen neu bewerten und ggf. anpassen.

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