- Pflegedokumentation – Durchführungsnachweis und Instrument der Pflegeplanung
- Was sind die rechtlichen Regelungen und Vorschriften zur Erstellung einer Pflegedokumentation?
- Wie sieht der Aufbau der Dokumentation aus?
- Die Kartei – Instrument der ärztlichen Dokumentation
- Pflegedokumentation durch Pflegedienste
- Die Pflegedokumentation in der Altenpflege – Eine Flut an Daten und Akten
- Aufbewahrungsfristen in der Pflege: Uneinheitliche Regelungen
- Vorschriften in der Altenpflege: Aufbewahrungspflicht von Bewohnerakten
- Aufbewahrungsfristen verschiedener Dokumente
- Das Fehlen von Dokumenten – Mit welchen rechtlichen Konsequenzen muss gerechnet werden?
- Wer darf die Pflegedokumentation einsehen?
- Fazit
Im pflegerischen und medizinischen Alltag entfällt viel Zeit auf die Pflege und Behandlung. Die Erstellung von Berichten und Dokumentationen ist ebenso zeitaufwändig.
Ein wichtiges Instrument im Altenpflege-Alltag ist das Führen einer Pflegedokumentation. Die Pflegedokumentation dient als Durchführungsnachweis und stellt ein essentielles Instrument der Pflegeplanung dar. Krankenhäuser und Ärzte sind ebenfalls in der Pflicht zu dokumentieren und Durchführungsnachweise zu erstellen.
Auf diese Weise sammeln sich im Laufe der Zeit viele Akten und Daten an. Wer aussortieren will, muss die Aufbewahrungsfristen im Auge behalten. Die Aufbewahrungsfristen der Pflegedokumentation sind vor allem aus rechtlicher Sicht relevant.
Pflegedokumentation – Durchführungsnachweis und Instrument der Pflegeplanung
Im Rahmen der Pflegedokumentation und der Telematikinfrastruktur werden alle durchgeführten und geplanten Maßnahmen des Pflegeprozesses dokumentiert. Besonderheiten, Veränderungen, durchgeführte Behandlungen und weitere Beobachtungen ergänzen die Pflegedokumentation.
Anforderungen an die Pflegedokumentation
Die Pflegedokumentation muss folgendermaßen erfolgen:
- schriftlich,
- wertfrei und objektiv formuliert,
- umfassend,
- zeitnah,
- dokumentenecht (dokumentenechter Stift, z. B. Kugelschreiber) und
- lückenlos
Angaben zu Datum und Uhrzeit sind wichtiger Bestandteil der Pflegedokumentation. Wird ein Wort oder Satz durchgestrichen, muss das Durchgestrichene noch zu lesen sein.
Nachträgliche Änderungen, wie die Verwendung von Tipp-Ex oder das Überkleben, sind nicht erlaubt und können als Urkundenfälschung geahndet werden. Was nicht dokumentiert wurde, gilt rechtlich als nicht erledigt.
Die gewissenhafte Erstellung der Pflegedokumentation stellt sicher, dass die Arbeit nachvollziehbar ist. In jedem Fall müssen Pflegeeinrichtungen, Pflegedienste, Ärzte und Krankenhäuser nachweisen können, dass die Pflege, Betreuung und Behandlung rechtskonform durchgeführt wurden. Der Durchführungsnachweis dient vor Gericht als wichtiges Beweismittel.
Was sind die rechtlichen Regelungen und Vorschriften zur Erstellung einer Pflegedokumentation?
Die Erstellung der Pflegedokumentation von Pflegebedürftigen und Patienten unterliegt diversen rechtlichen bzw. gesetzlichen Grundlagen.
Dazu gehören
| das Krankenpflegegesetz, welches das Erstellen einer Pflegedokumentation als Ausbildungsziel vorschreibt. |
| die Psychatrie-Personalverordnung, die Minutenwerte für die Erstellung eines Pflegeplans vorsieht. |
| das Sozialgesetzbuch (§137), welches die Qualitätssicherung in Form von Dokumentation vorsieht. |
| die Musterberufsordnung für Ärzte (§10), in der Dokumentationspflichten für Patienten aufgeführt sind. |
| die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die im Jahr 1984 Empfehlungen zur Einführung von Systemen zur Dokumentation veröffentlicht hat. |
| die Rahmenberufsordnung des Deutschen Pflegegrats, welche in § 3 die Dokumentation als Berufspflicht vorsieht. |
| die ständige Rechtsprechung im Hinblick auf die Beweislastumkehr, zu Gunsten von Patienten. |
Wie sieht der Aufbau der Dokumentation aus?
Eine Pflegedokumentation kann folgendermaßen strukturiert sein:
| Stammblatt des Pflegebedürftigen bzw. des Patienten |
| Grundpflegenachweis für alle Schichten (Früh-, Spät- und Nachtdienst) |
| Pflegerische und medizinische Maßnahmen |
| Medikamente |
| Visitenblatt |
| Auflistung noch vorhandener Fähigkeiten von Pflegebedürftigen und Patienten (Kommunikation, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, etc.) |
| Kontrollblatt zu den grundpflegerischen Maßnahmen |
| Blätter zur Überwachung von Diabetes, Inkontinenz, etc. |
Die Kartei – Instrument der ärztlichen Dokumentation
Ärzte nutzen zur Dokumentation des Verlaufs der Behandlung eine Kartei, die sogenannte „Patientenkarteikarte“. Mit einer Kartei lässt sich die Behandlung unkompliziert und schnell dokumentieren.
Die Kartei beinhaltet im Innenteil Abbildungen, die zur Befunderstellung dienen. Darüber hinaus bietet sie Platz für die Verlaufsdokumentation.
Auf der Außenseite der Karteikarte befinden sich Felder für die Personalien von Patienten, Abrechnungskontrollen und die Daten des behandelnden Arztes.
Mit dem Führen einer Kartei werden die Anforderungen an die gesetzlichen und vertraglichen Richtlinien erfüllt.
Pflegedokumentation durch Pflegedienste
In der ambulanten Pflege durch Pflegedienste dient die Dokumentation als Nachweis der Durchführung und Überprüfung sowie zur Planung der Pflege.
Die Pflegedokumentation sorgt für
- den Fluss an Informationen zwischen den Mitarbeitern des Pflegedienstes.
- die strukturierte Übergabe von Informationen zwischen Pflegedienst und anderen Professionen sowie im Fall einer Pflegeüberleitung.
- die Darstellung der Pflegesituation, der Pflegeplanung, des Verlaufs der Behandlung und die Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen.
- das Vorhandensein eines rechtssicheren Nachweises im Hinblick auf die pflegerischen Leistungen des Pflegedienstes (Beweissicherung).
- eine nachvollziehbare Qualitätskontrolle durch interne und externe Instanzen.
- die Aufzeichnung veränderter Bedürfnisse von Pflegepersonen.
Die Pflegedokumentation in der Altenpflege – Eine Flut an Daten und Akten
Heutzutage sind viele Prozesse digitalisiert. Nichtsdestotrotz sammeln sich im Laufe der Jahre im Pflegeheim viele Dokumente von Bewohnern an, die archiviert und aufbewahrt werden.
Bevor es ans Ausmisten gehen, sollte man sich zunächst einen Überblick darüber verschaffen, welche Dokumente in der Einrichtung aufbewahrt werden. Erfahrungsgemäß ist es deutlich mehr als das, was im zentralen Archiv des Pflegeheims gelagert ist. Eventuell gibt es noch weitere Nebenarchive. Diese finden sich zum Beispiel in den Dienstzimmern der Wohnbereiche und der Pflegedienstleitung sowie in der Heimverwaltung.
Im ersten Schritt sollte zunächst eine Bestandserhebung erfolgen, welche Unterlagen vorhanden und wo diese abgelegt sind.
In einem zweiten Schritt wird dann – anhand der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten – eruiert, was weiterhin archiviert oder entsorgt wird.
Aufbewahrungsfristen in der Pflege: Uneinheitliche Regelungen
Viele Fristen zur Aufbewahrung teilen Pflegeeinrichtungen mit anderen Geschäftsbetrieben. Für branchentypische Unterlagen gelten spezielle Fristen.
In der Regel bewegen sich alle gesetzlichen Aufbewahrungspflichten zwischen 3 und 30 Jahren. Die Vorschriften ergeben sich unter anderem aus den
- Datenschutzgesetzen,
- dem Heimgesetz (Heimg),
- dem Handelsrecht und
- dem Steuerrecht.
Vorschriften in der Altenpflege: Aufbewahrungspflicht von Bewohnerakten
Die Pflegedokumentation und Bewohnerakten werden vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen des Qualitätsmanagements überprüft. Wenn es zu rechtlichen Auseinandersetzungen kommt, haben Dokumentationen und Bewohnerakten als Beweismaterial entscheidende Bedeutung.
Pflegeeinrichtungen unterliegen der Dokumentationspflicht. Welche Dokumente dazugehören, wird in § 13 Abs. 1 HeimG geregelt. Die Aufbewahrungspflicht von Dokumentationen in der Altenpflege liegt, nach § 13 Abs. 2 Heimgesetz (HeimG), bei fünf Jahren.
Eine Verpflichtung zur Löschung besteht ebenfalls. Diese ist in § 13 Abs. 2 Satz 2 HeimG geregelt.
Aufbewahrungsfristen nach Heimgesetz, BGB und anderen Vorschriften
Pflegedokumentationen sind aus den folgenden Gründen länger als vorgeschrieben aufzubewahren:
- Nach § 13 des „alten“ Heimgesetzes (HeimG) kann die Heimaufsicht innerhalb von fünf Jahren Einsicht in die Pflegedokumentation bzw. Pflegeplanung verlangen.
- Akten von Bewohnern und Dokumentationen, zu denen ein Rechtsstreit entstehen könnte, sollten zur Sicherheit 30 Jahre aufbewahrt werden. Nach § 199 BGB verjährt eine Verletzung an Leib, Leben, Freiheit und Gesundheit erst nach 30 Jahren.
In der Praxis bestehen Verträge mit Pflegekassen und im Hinblick auf Fördergelder. Aus individuellen Vorschriften mit Pflegekassen können sich andere Aufbewahrungsfristen ergeben. Verstöße gegen diese Verträge und Fristen können mit Geldstrafen geahndet werden.
Vorschriften: Aufbewahrungsfristen für geschäftliche und steuerliche Unterlagen
Pflegeeinrichtungen müssen sich im Hinblick auf die Aufbewahrungsfristen an das Handelsgesetzbuch (HGB) und die Abgabenordnung (AO) halten. Grundsätzlich gelten für Einrichtungen der Altenpflege dieselben Regelungen, wie für jeden anderen Geschäftsbetrieb. Sie sind nach Steuer- und Handelsrecht zum Führen von Büchern und Aufzeichnungen verpflichtet.
In § 147 AO ist geregelt, dass alle Aufzeichnungen und Bücher, die für die Besteuerung essentiell sind, aufbewahrt werden müssen.
Aufbewahrungspflichten ergeben sich darüber hinaus aus dem Umsatzsteuergesetz, darauf verweist § 140 AO. In den Bereichen Personal-, Lohn- und Gehaltswesen ist zusätzlich das Sozialrecht (SozR) zu berücksichtigen.
Welche Aufbewahrungspflichten gelten, kann der folgenden Übersicht entnommen werden.
Aufbewahrungsfristen verschiedener Dokumente
Aufbewahrungsfristen für Pflege- und Geschäftsunterlagen
| Aufbewahrungsdauer | Dokumente |
| 3 Jahre | – Abmahnungen – Verträge, z.B. Arbeitsverträge nach Ausscheiden eines Mitarbeiters – Besprechungsprotokolle – Fortbildungsnachweise – Mitarbeiterakten nach Ausscheiden eines Mitarbeiters |
| 5 Jahre | – Dienstpläne |
| 6 Jahre bei steuerlicher Relevanz: 10 Jahre | – Bankbürgschaften – Darlehensunterlagen – Erstattungsunterlagen von Fahrtkosten – Geschäftsbriefe – Belege, z.B. Lohnbelege – Mahnungen und Mahnbescheide – Mietunterlagen (nach Ablauf des Vertrags) – Heimverträge – Schadensunterlagen – Schriftverkehr mit Kranken- oder Pflegekassen Versicherungspolicen – Empfangene Geschäftsbriefe – Unterlagen, die für die Besteuerung relevant sind |
| 10 Jahre | – Pflegedokumentation (länderspezifische Rahmenverträge oder Heimgesetzgebung beachten!) – Abrechnungsunterlagen mit Pflege- und Krankenkassen – Ausgangs- und Eingangsrechnungen, – Belege, wie Bankbelege, Buchungsbelege und Quittungen – Bilanzunterlagen – Abrechnungen von Betriebskosten – Fahrtenbücher – Gehaltsabrechnungen – Eröffnungsbilanzen – Jahresabschlüsse – Jahresrechnungen – Kontoauszüge – Lieferscheine – Nachweise über qualitätssichernde Maßnahmen – Reisekostenabrechnungen – Erklärungen zur Schweigepflicht – Spendenbescheinigungen – Vermögensverzeichnis |
Das Fehlen von Dokumenten – Mit welchen rechtlichen Konsequenzen muss gerechnet werden?
Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, die Dokumente länger aufzubewahren – das gilt vor allem für die Pflegedokumentation. Fehlende Dokumente können bei einer Klage, zum Beispiel aufgrund von Pflegefehlern bei Bewohnern, rechtliche Folgen haben.
Wurde die Pflegedokumentation zu früh entsorgt und liegt nicht mehr vor, kann das zur Umkehr der Beweislast führen.
Das bedeutet konkret: Die entsprechende Pflegekraft ist in der Nachweispflicht, dass der betreffende Bewohner in der Einrichtung ordnungsgemäß versorgt wurde. Sie muss beweisen, dass kein Pflegefehler vorlag. Ohne schriftliche Dokumente ist das nicht möglich.
Wer darf die Pflegedokumentation einsehen?
Im Rahmen von haftungsrechtlichen Prozessen stellt sich regelmäßig die Frage, wer in die Pflegedokumentation Einsicht erhalten darf. Verändert sich der Gesundheitszustand von Pflegebedürftigen und Patienten, ist die Einsicht ebenfalls von Bedeutung.
Einsichtnahme durch Bewohner des Pflegeheims bzw. Pflegebedürftige
Die pflegebedürftige Person hat – nach dem Heimvertrag und § 810 BGB – das Recht auf Einsicht in die Pflegedokumentation des Pflegeheims. Das Recht auf Einsicht ergibt sich ebenso aus dem Recht der informationellen Selbstbestimmung sowie auf der personellen Würde.
Für Patienten ergibt sich das Recht der Einsichtnahme aus der ärztlichen Berufsordnung (§ 10 MBO-Ärzte.)
Einsichtnahme durch den Einrichtungsträger und den Hausarzt
Der Einrichtungsträger hat das Recht auf Einsichtnahme, um die ordnungsgemäße Pflege und Betreuung zu gewährleisten. Unterschieden wird, welcher Mitarbeiter diese Berechtigung erhält. Behandelnde Pflegekräfte müssen wissen, was im Durchführungsnachweis steht. Mitarbeiter der Verwaltung oder Hauswirtschaft dürfen, im Hinblick auf den Datenschutz, keine Einsicht nehmen.
Dasselbe gilt für den Hausarzt, der an der Pflegedokumentation mitwirkt.
Einsichtnahme durch Angehörige, Bekannte und gesetzliche Betreuer
Angehörige und Bekannte müssen für die pflegebedürftige Person Angelegenheiten regeln – zum Beispiel, weil diese nicht mehr dazu in der Lage ist. Grundsätzlich ist das nicht gestattet. Eine Ausnahme gilt dann, wenn eine Vorsorgevollmacht vorliegt. Diese muss die Gesundheits- und Pflegebetreuung umfassen. Dasselbe gilt für gesetzliche Betreuer.
Die Vollmacht sollte in Schriftform vorliegen. Sie kann durch den Pflegebedürftigen widerrufen werden.
Nach dem Tod kann es für Angehörige notwendig werden, Einsicht in die Pflegedokumentation zu erhalten. Zum Beispiel, wenn Pflegefehler aufgedeckt werden sollen. Dies ist grunsätzlich nicht gestattet. Eine Ausnahme besteht, sofern eine wirksame Vollmacht vorliegt.
Einsichtnahme durch die Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherung bzw. die Pflegekasse benötigt die Pflegedokumentation als Leistungsnachweis und zu Zwecken der Abrechnung. Alle anderen Daten, die hierfür nicht benötigt werden, unterliegen – ebenso wie Akten von Patienten – der Schweigepflicht.
Kommt es zu Unstimmigkeiten und fordert die Pflegeversicherung weitere Daten an, müssen der Pflegebedürftige bzw. der Patient explizit in die Herausgabe einwilligen.
Einsichtnahme durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen kontrolliert Pflegedokumentationen im Rahmen von Qualitätsprüfungen. Er ist durch § 104 SGB XI, ohne Ausnahme, zur Einsichtnahme und Kopie der Akten ermächtigt.
Einsichtnahme durch die Aufsichtsbehörde
Nach den jeweiligen Landesheimgesetzen ist die Aufsichtsbehörde dazu befugt, Pflegedokumentationen einzusehen. Auf diese Weise kann sie ihrer Aufsichtstätigkeit nachkommen.
Fazit
Heutzutage kommt diverse Software in der Altenpflege und Medizin zum Einsatz, um die Erstellung einer Pflegedokumentation zu erleichtern. Sie unterstützt bei der Erstellung der Durchführungsnachweise nach den gesetzlichen und spezifischen Standards der Einrichtungen.
Die Flut an digitalen Daten und Akten in Papierform zwingt Einrichtungen dazu, regelmäßig auszusortieren.
Wie lange Pflegedokumentationen, Geschäftsbriefe, Abrechnungsunterlagen, Belege (z.B. Buchungsbelege), Bilanzunterlagen, Aufzeichnungen, Verträge etc. aufzubewahren sind, ist gesetzlich vorgeschrieben.
Diese Regelungen sind von Pflegeheimen, Pflegediensten, Krankenhäusern und Ärzten zwingend einzuhalten. Im Falle von Gerichtsprozessen dient vor allem die Pflegedokumentation als wichtiges Beweismittel.
Darüber hinaus sind die geltenden Anforderungen an den Datenschutz zu beachten. Der Durchführungsnachweis enthält sensible Daten von Pflegebedürftigen und Patienten.
