Qualitätsprüfungsrichtlinien in der Pflege

Qualitätsprüfungsrichtlinien in der Pflege
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Ende 2019 sind die neuen Qualitätsprüfungsrichtlinien für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär) in Kraft getreten. Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) hatte die aktualisierte Fassung dem Gesundheitsministerium vorher zur Genehmigung vorgelegt. Mit diesen neuen Grundlagen für Qualitätsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) hat sich für Pflegeeinrichtungen viel geändert. Auch für ambulante Pflegedienste ist vieles neu. 

Pflege: Qualitätsprüfungrichtlinien jetzt bundeseinheitlich geregelt

Qualitätsprüfungen nach Paragraf 114 SGB XI bewerten Wirksamkeit von Pflege- und Betreuungsmaßnahmen in Altenheimen und anderen Einrichtungen und sind daher für Patienten mit Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5 anzuwenden. 

Getestet wird Ablauf, Durchführung, Rahmenbedingungen und Evaluation der Leistungen. Ab 2011 wurden ambulante Dienste und Pflegeheime einmal pro Jahr geprüft. Am Ende dieser Überprüfung steht ein Transparenzbericht, in dem die Prüfungsergebnisse benotet werden. In der Vergangenheit wurde Kritik darüber geübt, dass Mängel in den Pflegeeinrichtungen für Verbraucher nicht ohne weiteres erkennbar seien. Deshalb wurde 2016 der Pflegequalitätsausschuss eingerichtet. Ziel: Ein neues Prüfverfahren und damit eine neue Form der MDK-Begutachtung

Qualität und Pflegestärkungsgesetz

Rechtliche Grundlage war das zweite Pflegestärkungsgesetz, Anlass die Qualitätssicherung bei der Pflege. 

Bei der Umsetzung der neuen Qualitätsprüfungsrichtlinien haben verschiedene Organisationen, die die Interessen behinderter und pflegebedürftiger Menschen nach Paragraf 118 SGB XI mitgewirkt. 

Mit der Novelle sind die Qualitätsrichtlinien jetzt nach bundeseinheitlichen Kriterien geregelt. Genauso wie die Prüfinhalte hat sich auch der Prüffokus für externe Begutachtungen verändert: Von insgesamt 24 Qualitätsaspekten stehen 21 in Zusammenhang mit der Qualität der Bewohnerversorgung in Senioren- und anderen Pflegeheimen. Hinzu kommt, dass die vollstationären Einrichtungen ebenfalls eigene Qualitätsindikatoren schaffen. Ob diese sinnvoll sind, wird vom MDK durch eine Stichprobe überprüft. 

Ebenfalls neu: Der MDK muss seinen Besuch auf den Stationen bei einer Regelprüfung seit 2019 grundsätzlich einen Tag zuvor ankündigen. Besteht jedoch Grund für eine Prüfung (sogenannte Anlassprüfungen), bleiben die Visiten unangekündigt. Sie können also nach wie vor damit rechnen, dass der Medizinische Dienst bei Unregelmäßigkeiten und Beschwerden in solchen Fällen für eine Begutachtung ohne Ankündigung vor der Tür steht. 

Inhalte und Umfang der Qualitätsprüfungen

Insgesamt sind es sechs Bereiche, die durch den Prüfdienst der gesetzlichen und privaten Krankenkassen in Zusammenhang mit der Qualität Ihrer Leistungen überprüft werden. 

Diese sechs Bereiche prüft der MDK (oder der Prüfdienst der PKV): 

  • Unterstützung bei der Mobilität/Selbstversorgung
  • Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens/der sozialen Kontakte
  • Bedarfsübergreifende fachliche Qualitätsaspekte/Anforderungen
  • Hilfe bei der Bewältigung von krankheits-/ und therapiebedingten  Belastungen und Anforderungen
  • Hilfe in besonderen Bedarfs-/Hilfssituationen
  • Einrichtungsinterne Organisation/Organisationsaspekte/internes Qualitätsmanagement

Bei Regelbesuchen geht es nun die Überprüfung von komplexen Qualitätsaspekten und nicht mehr um einzelne Faktoren. Dabei liegt der Fokus auf der individuellen Versorgung des Pflegekunden je nach Pflegestufe und Pflegegrad. Das Ganze basiert auf dem interne und einem neugestalteten externen Prüfverfahren. 

Ergebnisindikatoren als Grundlage für die Prüfung

Mit Umsetzung der Prüfrichtlinie Ende 2019 hat sich sicher auch in Ihrem Betrieb einiges verändert: Pflegenoten gibt es nicht mehr, nun ist die Erhebung von Kennzahlen für alle Bewohner gefragt – und das alle sechs Monate. Vorher war möglich, Daten aus vorangegangenen Begutachtungen (zum Beispiel zum Pflegegrad) zu übernehmen. 

Diese Ergebnisindikatoren bilden die Grundlage für die externe Qualitätsprüfung. Dieses Verfahren soll auch dafür sorgen, dass der MDK – was Ihre Einrichtung angeht - einen Vergleich mit anderen Einrichtungen im Bundesgebiet ziehen kann.

„Die Bewertung ist ergebnisorientiert und berücksichtigt das, was für eine gute Versorgung der Bewohnerinnen und Bewohner relevant ist. Hiervon erhoffen wir uns auch eine verbesserte Information der Verbraucherinnen und Verbraucher über die Qualität in den Pflegeheimen“,

so der MDK zu den neuen Prüfrichtlinien. Stellt der MDK Mängel fest, empfehlen die Prüfer entsprechende Maßnahmen. Die Pflegekasse kann in diesem Fall erneut eine Prüfung veranlassen – aber auch Auflagen erteilen, weniger zahlen oder sogar den Versorgungsvertrag kündigen. (Übrigens: Einen groben Überblick über die Aufwendungen liefert ein Pflegegradrechner)

Wegen der Corona-Pandemie gelten jedoch (bis auf weiteres) für die QPR (sowohl für die vollstationäre als auch für die ambulante Pflege) andere Regeln: Regelbesuche wurden ausgesetzt, und bei Anlassprüfungen wurden Anforderungen und Umfang an die Situation angepasst.

Wegen der Komplexität der neuen Regeln werden überall im Bundesgebiet Weiterbildungen angeboten, damit die neuen Kriterien sicher angewendet werden können. Nicht nur das: Auf Grundlage der aktuellen Regeln ergeben sich sicher auch Änderungen für Ihr Qualitätsmanagement. 

Qualitätsprüfung: Änderungen in der ambulanten Pflege

Auch für die ambulante Pflege ergeben sich neue Kriterien der Qualitätsbeurteilung. Seit Mai 2019 können ambulante Betreuungsdienste bei der Pflegeversicherung anerkannt werden. Für sie gelten jedoch ähnliche Anforderungen wie für Pflegedienste – und auch sie werden künftig vom Medizinischen Dienst geprüft. Anpassungen gibt es auch im Hinblick auf die Häusliche Krankenpflege (HKP). Diese  war aufgrund der neuen Rahmenempfehlungen zur notwendig, unter anderem in Bezug auf bestimmte Qualitätsanforderungen. Die neuen Richtlinien gelten ab Januar 2021. 

Unterschieden werden zunächst zwei Prüfkonzepte: 

  1. Grundlage für Qualitätsprüfungen mit Versorgungsvertrag (nach SGB XI). Die Prüfungskriterien sind bis auf wenige kleinere Änderungen (Prüfbereich spezielle Krankenbeobachtung bei beatmungspflichtigen Intensivpatienten) mit der aktuellen QPR gleich (Teil 1a)
  2. Neue ambulante QPR mit neuer Prüfgrundlage für ambulante Betreuungsdienste (Abbildung der Prozess- und Strukturqualität pflegerischer Betreuung): internes Qualitätsmanagement, Betreuungskonzept, Qualifikationen der Betreuer sowie Stichproben, ob Wünschen und Bedürfnissen der Pflegekunden Rechnung getragen wird (Teil 1b)

Erweiterte Prüfrechte durch den MDK

Das Dritte Pflegestärkungsgesetz (PSG III) sorgte dafür, dass die ambulante QPR angepasst werden musste. Dadurch bekam der MDK erweiterte Prüfrechte, denn die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen umfassen mehr denn je auch den SGB-V-Bereich. Damit soll insbesondere Abrechnungsbetrug vorgebeugt werden.

Besonders betroffen von der neuen QPR und der damit verbundenen modifizierten Prüfanleitung sind Pflegedienste, die die außerklinische Intensivpflege im Portfolio haben oder sogar solitär anbieten. Für diese Anbieter wurden eigens zwei neue Kapitel in der Prüfanleitung geschaffen. Den Intensivpflegediensten sei in diesem Zuge dringend die Beschäftigung mit der S2-Richtlinie empfohlen.

Aber auch für alle anderen Pflegedienste wurden die Vorgaben der Stichprobe zugunsten der Prüfung der Erbringung und Abrechnung der SGB-V-Leistungen verschärft. Die alte Rechnung „solitäre SGB-V-Patienten werden nicht geprüft“ geht nicht mehr auf.

Deshalb muss für reine SGB-V-Patienten immer noch keine Pflegeplanung geschrieben werden (es sei denn, einzelne SGB-V-Verträge in einzelnen Regionen sehen das vor). Aber es muss stärker darauf geachtet werden, dass die Leistungen im Umfang der Verordnung und von dafür qualifiziertem Personal erbracht werden.

Vor allem die Anbieter ambulanter Pflege, die nur SGB-V-Leistungen anbieten, werden nun jährlich geprüft. Die Richtlinien werden nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger gültig. Wer von Ihnen in einem Trägerverband organisiert ist, wird mit Sicherheit dann noch einmal informiert. 

Fazit: Qualitätsprüfungsrichtlinien in der Pflege

Die neuen Qualitätsprüfungsrichtlinien fordern Pflegekräften, insbesondere Pflegedienstleitungen, einiges an Mehraufwand ab. Stellen Sie trotzdem sicher, dass Sie die relevanten Angaben über alle Prüfgebiete Ihrer Bewohner und Pflegekunden stets parat haben, damit es nicht zu unangenehmen Situationen mit dem MDK kommt. 

FAQs: Häufige Fragen zum Thema Qualitätsprüfungsrichtlinien in der Pflege

Wie bewertet der MDK die Qualität?

Der MDK wendet vier Kriterien an: 1. Keine Auffälligkeiten/Defizite, 2. Auffälligkeiten, die nicht mit Risiken einhergehen, 3. Defizit mit möglichen negativen Auswirkungen, 4. Defizit mit eingetretenen negativen Folgen.

Ist die Teilnahme der Bewohner/Kunden freiwillig?

Ja, Bewohner und Pflegekunden müssen der Begutachtung zustimmen – und zwar schriftlich.

Wie lange dauert eine Prüfung durch den MDK?

Normalerweise dauert ein Prüfverfahren etwa ein bis zwei Werktage.