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Gesundheitliche Belastungen bei Pflegekunden vermeiden

15.05.2017

Jeder Patient mit einem poststationären Pflege- und Unterstützungsbedarf erhält ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung. So lautet die Kernaussage des Expertenstandards „Entlassungsmanagement in der Pflege“. Im Alltag ist es für Pflegefachkräfte nicht immer einfach, allen logistischen und fachlichen Herausforderungen gerecht zu werden, die sich ergeben, wenn ein Pflegekunde ins Krankenhaus eingewiesen werden muss oder aus diesem in eine Pflegeeinrichtung entlassen wird. Dies beginnt bei der Vollständigkeit aller Papiere vom Arztbrief bis zum Überleitungsbogen und endet bei dem beliebten und immer wieder auftretenden Fall einer Entlassung am Freitagmittag, ohne die nötigen Medikamente für das Wochenende mitzugeben. Hier sollte man den ganzen Prozesse, in diesem Fall die Überleitung aus dem Krankenhaus, ganzheitlich und in kleinen Schritten durch- und überdenken. Sobald hier ein Rädchen nicht in das andere greift, kann es zu Versorgungsbrüchen kommen, die zu unnötigen gesundheitlichen Belastungen für den Pflegekunden führen. Auch für Pflegekräfte kann dies zusätzlichen Stress bedeuten. Das muss nicht sein. Nur wenn man sich frühzeitig vorbereitet, gelingt es, den Prozess aktiv zu steuern und damit die Versorgungskontinuität des Pflegekunden sicherzustellen.

 

 

Das Ziel einer professionellen Überleitung

Zuerst ist es wichtig, sich zu verdeutlichen, dass das wesentliche Ziel einer professionellen Überleitung ein lückenloser Informationsfluss zwischen allen Beteiligten ist. Meist sind Sie als Pflegefachkraft ja nicht alleine für die Versorgung des Pflegekunden zuständig. Häufig sind ganz unterschiedliche weitere Berufsgruppen beteiligt. Als Mehrwert für den Pflegekunden sollte dabei immer das vorrangige Ziel sein, im multiprofessionellen Team fachlich sicher und kooperativ miteinander zu arbeiten. Hier spielt der wechselseitige Informationsaustausch untereinander eine große und entscheidende Rolle.

Übersicht: Handlungsanleitung nach Krankenhausaufenthalt

1. Arztbrief

  • Arztbrief, pflegerischer Überleitungsbogen und Krankenkassenkarte vorhanden? Wenn nicht: sofort anrufen/nachhaken
  • Arztbrief und Überleitungsbogen in Ruhe unter folgenden Gesichtspunkten lesen: Grund für den stationären Aufenthalt? Welche Diagnostik hat der Pflegekunde dort durchlaufen? Wurden neue Diagnosen gestellt? Gab es Änderungen in der Medikation? Gab es Änderungen in der Behandlungspflege?
  • alle Änderungen anschließend in Ihrem Dokumentationssystem eintragen
  • den behandelnden Hausarzt informieren und ihn bitten, die Medikation abzugleichen bzw. zur Visite vorbeizukommen

2. Medikamente

  • nach aktuellem Plan für die nächsten Tage richten; Vorsicht: Erfolgt die Entlassung an einem Freitag? Ist die Medikamentenversorgung zumindest über das Wochenende inklusive Montagmorgen gesichert?

3. Pflegevisite (beim Pflegekunden unter folgenden Gesichtspunkten durchführen)

  • Wie ist der generelle Allgemeinzustand?
  • Bewusstsein und Orientierung wie vor dem Krankenhausaufenthalt?
  • die Vitalwerte Blutdruck, Puls und Blutzucker ermitteln
  • den Hautzustand beschreiben, dabei insbesondere die typisch Dekubitus-gefährdeten Stellen wie Steiß und Fersen überprüfen
  • bei vorhandenen Wunden: Wunddokumentation mit Erstfoto anlegen
  • Ist eine differenzierte Schmerzeinschätzung akut nötig? Gegebenenfalls ein Beobachtungsprotokoll für einige Tage anlegen
  • das Gewicht ermitteln und mit dem zuletzt von Ihnen gemessenen Gewicht vergleichen; bei Bedarf: pflegefachliche Reaktion bei auffälligen Abweichungen
  • weitere generelle Risikoeinschätzung durchführen in Bezug auf Sturz-, Exsikkose- und Dekubitusgefahr; bei Bedarf: pflegefachliche Reaktion bei auffälligen Ergebnissen (Hier können Sie Ihre einrichtungsinternen Instrumente ergänzen, z. B. die weitere Nutzung von Differenzialassessments wie Einfuhr-, Ernährungsprotokolle, Lagerungspläne usw.)
  • AngabeninderDokumentationentsprechendaktualisierenundgegebenenfallsdirektdieMaßnahmenplanung anpassen

4. Dokumentation

  • im Pflegebericht alle oben durchgeführten Maßnahmen dokumentieren
  • Benennung des weiteren Handlungsbedarfs für die Folgeschicht

5. Angehörige

  • über die Rückkehr in die Einrichtung informieren
zzkurze Zusammenfassung über den Allgemeinzustand des Pflegekunden, Ihre bisher durchgeführten Maßnahmen und die anstehenden Aufgaben der nächsten Tage (vermittelt Sicherheit und beruhigt die Angehörigen)

Achtung: Beachten Sie hier den Datenschutz. Informieren Sie ausführlich nur, wenn eine entsprechende Vollmacht vorliegt

Am nächsten Tag

1. Ärztliche Versorgung

  • Hat eine Reaktion des behandelnden Hausarztes stattgefunden?Gibt es eine Antwort auf Ihr Fax oder eine Visite? Wenn nicht: nachhaken

2. Dokumentation

  • weitere Anpassung der Pflege- und Maßnahmenplanung nötig?

3. Einstufung noch passend?

  • Anpassung des Pflegegrads nötig? Wenn ja: Weitergabe an den Verantwortlichen für das Pflegegradmanagement

4. Versorgungssituation

  • Ist die weitere Versorgungssituation geregelt? Dies je nach Bedarf des Pflegekunden: Ist z. B. die Kontaktaufnahme mit weiteren Kooperationspartnern wie einem Sanitätshaus nötig? Oder ist z. B. im multiprofessionellen Team abzuklären, wie die zukünftige Vorgehensweise bei diesem Pflegekunden überhaupt sein soll, etwa in Bezug auf lebensverlängernde Maßnahmen?

5. therapeutische Maßnahmen

  • Sind die vor dem Krankenhausaufenthalt durchgeführten therapeutischen Maßnahmen noch passend?
  • Ist nun vielleicht Ergotherapie, Logopädie oder Ähnliches ergänzend nötig? Wenn ja: entsprechende Rezepte einholen und Termine vereinbaren Gerade beim Entlassungsmanagement ist davon auszugehen, dass Sie als Pflegefachkraft aufgrund Ihrer Nähe zum Pflegekunden und seinen Angehörigen die entscheidende Koordinationsfunktion einnehmen. Sie steuern die Schnittstellen zwischen den einzelnen Berufsgruppen.

Hilfestellung zur Durchführung

Da Sie an vielerlei Dinge denken müssen, ist es für Sie von Vorteil, wenn Sie eine entsprechende Checkliste oder Handlungsanleitung zur Hand haben. Hier finden Sie eine allgemeine „Handlungsanleitung nach Krankenhausaufenthalt“. Sie bezieht sich auf den Fall, dass Ihr Pflegekunde von einem stationären Aufenthalt zu Ihnen zurückkommt. Sie ist unterteilt in Ihre unmittelbaren und in Ihre Aufgaben am Folgetag.

Wenn Sie diese nun noch um die individuellen Besonderheiten Ihrer Einrichtung ergänzen, haben Sie für die Zukunft eine praktische Arbeitshilfe zur Hand.

Palliativbeauftragter

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