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Auffälligkeiten bei der Abrechnung sind niemals ein Kavaliersdelikt

30.07.2018

Natürlich wissen Sie, dass der MDK seit Oktober 2016 auch Ihre Abrechnung ganz genau unter die Lupe nimmt. Und die ersten Prüfungen haben bei vielen Pflegediensten Auffälligkeiten und Fehler bei der Abrechnung ans Tageslicht gebracht. Diese führen nun dazu, dass die Pflegedienste von den Kranken- und Pflegekassen angeschrieben werden, um mit allen Mitteln Rückforderungsansprüche zu ermitteln und durchzusetzen. Und gegen einige Pflegedienste wird sogar schon wegen Betrugs- und Urkundenfälschung ermittelt. Doch was soll ein Pflegedienst tun, wenn er Post von der Kasse erhält, und was kann auf ihn zukommen?

Fehler in der Abrechnung sind meist durch einen der folgenden 3 Gründe bedingt:

1. Fehler passieren aus Versehen

Entweder machen Ihre Mitarbeiter aus Versehen Fehler beim Ausfüllen des Leistungsbogens, oder Sie haben Ihre Handzeichenliste nicht aktualisiert, oder Ihnen ist bei der Abrechnung nicht aufgefallen, dass ein Pflegekunde zum Zeitpunkt der angeblichen Leistungserbringung im Krankenhaus war. Solche Fehler passieren aus Versehen.

Doch solche Irrtümer wie auch die Unwissenheit schützen nicht vor Strafe. Bei der Abrechnung muss immer alles richtig gemacht werden. Denn auch fahrlässiges Handeln ist strafbar. Hier drohen bereits Besuch vom Staatsanwalt und die Durchsuchung der Geschäftsräume. Anwaltliche Beratung ist sinnvoll.

2. Bewusst falsch abrechnen

Wenn Sie bewusst falsch abrechnen, ist dies eindeutig eine Straftat. Hier sollten Sie sich auf jeden Fall sofort anwaltlich beraten lassen. Denn es ist davon auszugehen, dass demnächst die Staatsanwaltschaft mit einem Durchsuchungsbeschluss vor der Tür Ihres Pflegedienstes steht.

Hinweis: Wenn Sie ganz bewusst falsch abrechnen oder Urkunden fälschen usw., dann schädigen Sie mit Ihrem Vorgehen die Allgemeinheit und den Ruf der gesamten ambulanten Pflege. Und wie heißt es in einem alten chinesischen Sprichwort: „Wer durch Betrug Gelingen erlangt, dessen Erfolg ist nicht von Dauer und seine Siege verwandeln sich in Niederlagen.“ Daher: Lassen Sie die Finger von einer bewussten Falschabrechnung.

3. Unterschiedliche Auffassungen

Wenn es rechtlich unterschiedliche Meinungen gibt, ob Leistungen richtig oder falsch abgerechnet wurden, z. B. welche Leistungen nebeneinander abgerechnet werden dürfen, welche Qualifikation die Pflegekraft haben muss etc., können Sie sich in Fällen, in denen es vertretbar ist, dass die Abrechnung nicht falsch ist, rechtlich gegen Rückforderungen wehren. Der Streit wird dann vor dem Sozialgericht ausgetragen.

Hinweis: Man muss nicht immer einer Meinung mit der Kasse sein und darf auch keine Angst haben, sein Recht vor dem Sozialgericht durchzusetzen. Hier sollten Sie unbedingt einen versierten Anwalt einschalten, der sich gemeinsam mit Ihnen für Ihre Rechte einsetzt.

Fehler bei der Abrechnung: Die Existenz des Pflegedienstes ist bedroht

Fehler in der Abrechnung sind niemals ein Kavaliersdelikt. Hier geht es sofort um die Existenz Ihres Pflegedienstes. Daher sollten Sie sofort mit der Kranken-/ Pflegekasse ins Gespräch kommen und eine gütliche Einigung anstreben, damit keine Strafanzeige von dort gestellt wird. Wenn die strafrechtlichen Ermittlungen laufen, ist rechtlich kaum noch etwas zu retten.

Allein die Durchsuchung des Pflegedienstes und die Beschlagnahmung der PCs kann einem Pflegedienst das Genick brechen, da der Ruf sofort völlig ruiniert ist und ohne PCs keine Patienten mehr versorgt werden können. Außerdem werden sich Mitarbeiter distanzieren und Mitbewerber die Gunst der Stunde nutzen, um Patienten und Mitarbeiter abzuwerben. In dieser Situation kann auch der beste Jurist den Pflegedienst nicht mehr retten, sondern nur noch den Verantwortlichen strafrechtlich begleiten.

Diese Stelle ist zuständig für die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Sobald Abrechnungsbetrug in Ihrem Pflegedienst vom MDK vermutet wird, informiert der MDK die Pflegekasse über diesen Umstand. Die Kasse prüft dann eigenständig den Sachverhalt, ob ein „Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung“ für die GKV bestehen könnte.

Ist die strafbare Handlung nicht geringfügig, wird die Kasse die „Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ informieren, die es bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihren Verbänden und beim GKV-Spitzenverband gibt. Diese Ermittlungs- und Prüfungsstelle geht den Sachverhalten nach, die auf „Unregelmäßigkeiten“ bzw. „rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln“ im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten.

Typische Indikatoren sind z.B. die folgenden Fallgruppen:

  • Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen
  • Abrechnung von nicht mit einer notwendigen Qualifikation erbrachten Leistungen
  • Rezept- und/oder Verordnungsfälschung

Ergibt die Prüfung der Prüfstelle, dass ein Anfangsverdacht auf eine strafbare Handlung mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung besteht, wird unverzüglich die Staatsanwaltschaft unterrichtet.

Hinweis: Die Ermittlungs- und Prüfstellen arbeiten sowohl kassenartenübergreifend untereinander, als auch mit den Sozialversicherungsträger zusammen.

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