Das sollten Sie zur Strukturierten Informationssammlung (SIS) wissen

Schon lange wissen die Akteure in der Pflege, dass die Pflegedokumentation ein überbordendes Ausmaß im Pflegealltag angenommen hatte. Sicherlich haben Sie und Ihre Mitarbeiter auch schon öfter darüber geklagt, dass die Dokumentation Ihrer Pflege dazu führt, dass Sie weniger Zeit für Ihre Kunden haben und Sie Ihrem eigentlichen Job – nämlich zu pflegen – nicht mehr nachkommen.

Viele Pflegekräfte klagen darüber, dass sie bewusst keinen Bürojob gewählt haben, sondern mit Menschen arbeiten wollen. Die Bürokratie frustriert und demotiviert also viele Pflegekräfte. Damit hier für Entlastung gesorgt, aber auch um die Attraktivität der Arbeit in der Pflege zu steigern, wurde das Projekt zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation ins Leben gerufen.

Das wichtigste in Kürze

Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation ist von der ehemaligen Ombudsfrau zur Entbürokratisierung in der Pflege, Elisabeth Beikirch, erarbeitet worden. Wesentliche Ziele und Inhalte des Modells sind, dass

1. nur noch das dokumentiert werden muss, was von Ihrem gewöhnlichen Pflegealltag abweicht,
2. sich wieder auf Ihre fachliche Kompetenz als Pflegefachkräfte zurückbesonnen wird,
3. Ihr pflegebedürftiger Kunde an 1. Stelle steht, d. h. seine Individualität und Selbstbestimmung werden gestärkt und konsequent beachtet,
4. der Pflegeprozess auf 4 Schritte begrenzt wird und dabei wesentliche Aspekte der Qualitätsdarlegung nicht vernachlässigt werden,
5. biografische Informationen im Regelfall in der SIS und nicht auf einem Extrabogen erfasst werden,
6. der Einstieg in den Pflegeprozess über eine systematisch strukturierte Informationssammlung (SIS) erfolgt,
7. Risiken in der SIS erfasst werden und schließlich
8. die Evaluation auf der Basis Ihrer Beobachtung und Ihrer fachlichen Erkenntnisse erfolgt.

Das Modell ist mit den Verbänden der Einrichtungs- und Kostenträger, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sowie mit den Ländern und Juristen abgestimmt und erfolgreich in über 60 Einrichtungen erprobt worden. Die maßgeblichen Spitzenverbände haben zudem Ende 2014 gemeinsam beschlossen, das Strukturmodell flächendeckend einzuführen. Aber die Teilnahme ist freiwillig!

SIS ist immer ein Ganzes

Oftmals sind Pflegefachkräfte vom SIS- Formular begeistert und wollen dies sofort in Ihren Pflegedienst einführen. Das geht nicht, denn das Strukturmodell umfasst viel mehr als ein einzelnes Formular. Wenn Sie nach dem Strukturmodell arbeiten wollen, reicht es nicht, dass Sie die Formulare der Patientenpflegedokumentation austauschen. Vielmehr müssen Sie Ihre internen Steuerungs- und Kommunikationsprozesse sowie Ihr Qualitätshandbuch anpassen.

Welche Dinge Sie anpassen müssen, müssen Sie letztlich selbst entscheiden. In jedem Fall werden Sie aber alles auf den Prüfstand stellen müssen. Möglicherweise stellen Sie in diesem Zusammenhang auch fest, dass Sie einzelne Formulare oder Regelungen gar nicht mehr benötigen und entsorgen können. Nach Erfahrung der Redaktion müssen in der Regel aber folgende Instrumente angepasst werden:

• Pflegeleitbild
• Pflegekonzept
• Stellenbeschreibungen
• Pflegevisite
• Instrumente der Informationsweitergabe
• Fallbesprechung Konzept
• Verfahrensanweisung für Erstgespräche
• Pflegerische Standards, z. B. zur Dekubitusprophylaxe, Ernährung und Flüssigkeitsversorgung, Sturzprophylaxe, Harnkontinenz
• Musterdokumentation

Sie sehen: Die Einführung des Strukturmodells erfordert ein völlig neues Denken in der Pflege und spezifische Kenntnisse. Die Umsetzung in den pflegerischen Alltag ist ohne intensive Schulung nicht in die Praxis umzusetzen. Bedenken Sie unbedingt auch, dass alle Mitarbeiter bereit sind, die neue Pflegedokumentation in die Praxis umzusetzen, und Sie für die Umsetzung in Ihrem Pflegedienst viel Zeit und Geld investieren müssen.

SIS und Neues Begutachtungsinstrument gehören irgendwie zusammen

Viele Pflegefachkräfte sind der Auffassung, dass sie, seitdem das neue Begutachtungsinstrument und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in Kraft getreten sind, nicht umhinkommen, mit der SIS zu arbeiten. Doch dem ist nicht so.

Mit dem Neuen Begutachtungsinstrument wird seit dem 1. Januar 2017 gemessen, was Ihr Kunde noch kann und welchen Pflegegrad er erfüllt. Hiermit hat sich der Begriff von Pflegebedürftigkeit deutlich geändert. Es geht nicht mehr um die Defizite Ihrer Kunden, sondern darum, wie stark Ihr Kunde in seiner Selbstständigkeit beeinträchtigt ist. Der Zeitaufwand für seine pflegerische Versorgung spielt keine Rolle mehr. Neu hierbei ist, dass nun auch die Aktivitäten und Fähigkeiten Ihrer Kunden insbesondere in den Bereichen

• der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten,
• der Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen,
• des Umgangs mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie
• der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

bei der Festlegung eines Pflegegrades berücksichtigt werden. Gemessen wird in 6 pflegerelevanten Bereichen.

Mobilität

Hierzu gehört z. B., inwieweit Ihr Kunde einen Positionswechsel im Bett vornehmen, eine stabile Sitzposition halten, aus sitzender Position Aufstehen oder sich innerhalb seiner Wohnung fortbewegen kann.

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Hierzu gehört z. B., ob Ihr Kunde Personen aus dem näheren Umfeld erkennen, mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen oder steuern, Entscheidungen im Alltagsleben treffen, Sachverhalte und Informationen verstehen, Risiken und Gefahren erkennen, elementare Bedürfnisse mitteilen, Aufforderungen verstehen und sich an einem Gespräch beteiligen kann, oder aber, ob er örtlich und zeitlich orientiert ist.

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Hierzu gehören z. B. motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigung von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen, Ängste, Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige inadäquate Handlungen.

Selbstversorgung

Hierzu gehören insbesondere Selbstversorgungsdefizite Ihres Kunden im Rahmen der Körperpflege, Ausscheidungen, Ernährung und Ausscheidung.

Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Hierzu gehören insbesondere behandlungspflegerische Leistungen, wie z. B. Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen oder Sauerstoffgabe, Einreibungen, Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, Verbandwechsel und Wundversorgung, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnter Besuch medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen.

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Hierzu gehört z. B., ob Ihr Kunde seinen Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen, ruhen und schlafen, sich beschäftigen, in die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen kann.

Hinweis: Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeitsstörungen Ihrer Kunden, die dazu führen, dass diese ihre Haushaltsführung nicht allein sicherstellen können, werden bei den Aktivitäten und Fähigkeiten in allen 6 pflegerelevanten Bereichen mit erfasst.

So sind SIS und das Neue Begutachtungsinstrument zusammengekommen

Bei der Entwicklung des Strukturmodells und insbesondere der SIS haben die Pflegeexperten verschiedene konzeptionelle Grundlagen diskutiert, z. B. pflegediagnostische Verfahren, AEDL-Systematik. Schließlich haben sie sich nach Angaben des Projektbüros (www.ein-step.de) aber dafür entschieden, sich mit den Themenfeldern der SIS an den Modulen des Neuen Begutachtungsinstruments anzulehnen.

Hintergrund der Entscheidung war, dass bei den im Begutachtungsinstrument formulierten Themengebieten zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit die pflegewissenschaftliche Analyse von international eingeführten Instrumenten zur Erfassung von Pflegebedarf zugrunde lag. In Zusammenarbeit mit den verschiedenen Expertengruppen wurden daher entlang der 7 bzw. 8 Module des Begutachtungsinstruments für die SIS 5 Themenfelder gebildet:

1. kognitive kommunikative Fähigkeiten
2. Mobilität und Beweglichkeit
3. krankheitsbezogene Anforderungen
4. Selbstversorgung
5. Leben in sozialen Beziehungen

Mit dieser Entscheidung lag dem Strukturmodell somit eine wissenschaftliche Basis zugrunde, von der angenommen werden konnte, dass die für die Pflege relevanten Themenkomplexe für die Versorgung Ihrer pflegebedürftigen Kunden berücksichtigt sind und damit der individuelle Pflege- und Hilfebedarf hinreichend erfasst werden kann.

Eine Einstufung in den Pflegegrad kann abgeleitet werden

Grundsätzlich ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht das Ziel einer Pflegedokumentation, d. h., egal wie Sie Ihre Dokumentation führen: Ihr Kunde wird, wenn er die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt, auch mit dem Neuen Begutachtungsinstrument einen Pflegerad erhalten. Aufgrund einer vergleichbaren Struktur liefert die Dokumentation nach dem Strukturmodell vielleicht leichter erkennbar Hinweise, die die Einstufung unterstützen.

Ein weiterer Vorteil könnte sein, dass durch die Fokussierung auf Abweichungen und tagesaktuelle Ereignisse im Berichteblatt Veränderungen im Hinblick auf erhöhten Hilfe- und Pflegebedarf frühzeitig sichtbar werden. Wenn Sie aber auch in Ihrer bisherigen Dokumentation großen Wert auf diesen Aspekt gelegt haben, dürfte dieses Argument bei Ihnen ohne Grundlage sein.

Sie sehen: Die Pflegedokumentation konnte weder in der Vergangenheit das offizielle Einstufungsverfahren ersetzen, noch wird es in Zukunft so sein. Und Sie sind nicht verpflichtet, nach der SIS zu arbeiten.

Der 4-phasige Pflegeprozess

Das Strukturmodell ist ein wissenschaftsbasiertes Konzept zur Dokumentation der Pflege. Sie können die Pflegedokumentation wie gehabt an einem Pflegemodell, z. B. nach Monika Krohwinkel, ausrichten, aber dies ist nicht zwingend erforderlich. Nach den Vorgaben aus der Handlungsanleitung zum neuen Strukturmodell basiert die Grundstruktur der neuen Pflegedokumentation (Strukturmodell) auf einem Pflegeprozess mit 4 Phasen. Welche das sind, können Sie der folgenden Übersicht entnehmen.

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