Verlag & Akademie

Die Pflegedokumentation evaluieren - aber richtig

10.10.2018

Vorbei sind die Zeiten, in denen wir alle 4 Wochen die Pflegeplanung evaluiert haben, weil irgendjemand das Gerücht in die Welt gesetzt hat, dass das so sein muss. Zumindest hoffe ich, dass diese Zeiten vorbei sind. Intervalle wie „alle 4 Wochen“ hindern uns daran, selbst zu denken. Das Strukturmodell der Bundesregierung sieht den „kleinen“ und den „großen“ Evaluationskreis vor.

Unabhängig davon, ob Sie das Strukturmodell umsetzen oder nicht: Die beiden Kreisläufe sind in jedem Fall sinnvoll. Zielsetzung ist, dass die Pflegedokumentation in sich schlüssig und nach Möglichkeit tagesaktuell ist. Dann ist ein Verzicht auf starre Intervalle möglich.

Legen Sie sinnvolle Anlässe für die Evaluation fest

Wenn es nicht zielführend ist, alle 4 Wochen alle Pflegedokumentationen zu evaluieren, was ist denn dann zielführend? Diese Frage stellen sich viele Mitarbeiter und sie tun sich mit der Umsetzung schwer. Dabei gibt es nur wenige Anlässe für eine Evaluation, die sie berücksichtigen müssen:

  1. Eine Maßnahme ist befristet und Ihr Erfolg muss ausgewertet werden, z.B. eine Wundversorgung oder ein vorübergehendes Führen von Ernährungsprotokollen bei festgestelltem Risiko.
  2. Eine akute Situation erfordert es, dass die Dokumentation überprüft wird.

Diese Anlässe sollten Sie mit Ihren Mitarbeitern immer wieder in den Dienstbesprechungen thematisieren. Wenn Sie in den Übergaben hören, dass sich etwas verändert hat, stellen Sie die Frage: „Und? Ist die Dokumentation schon überprüft?“

Vermitteln Sie Ihren Mitarbeitern die Evaluationskreisläufe

Mitarbeiter stellen oft die Frage, ab wann sie denn nun eigentlich die ganze Informationssammlung anpassen müssen – und wo es vielleicht auch reicht, nur eine einzelne Maßnahme zu verändern. Die folgende Übersicht zeigt den kleinen und den großen Evaluationskreislauf.

Der Pflegebericht ist wichtiger denn je - und das gehört hinein

Wichtig ist, dass Sie mit Ihren Mitarbeitern immer wieder thematisieren, dass der Pflegebericht eine zentrale Aufgabe bei der Evaluation hat.

In den Pflegebericht gehören:

  • alle Abweichungen von geplanten Maßnahmen inklusive der Begründung für die Abweichung, z. B. „Frau Müller wollte heute nicht geduscht werden. Sie gab an, sich nicht wohl zu fühlen. Wurde wieder zu Bett gebracht, Vitalwerte unauffällig. Mittags ging es ihr besser, das Duschen wollte sie nicht nachholen. Vitalzeichen weiterhin unauffällig.“
  • durchgängige Krankenbeobachtungen; „durchgängig“ bedeutet, dass zeitnah wieder darauf Bezug genommen werden muss, wie sich der Zustand des Pflegekunden entwickelt hat, wenn Ihre Mitarbeiter eine Beobachtung gemacht haben
  • Einträge zu durchgeführten Maßnahmen bei Abweichungen des Gesundheitszustandes, z. B. erhöhter Blutdruck oder Fieber
  • Einträge dazu, ob es besondere Ereignisse am Tag des Pflegekunden gab, z. B. schöne oder auch aufregende Besuche, familiäre Ereignisse

Hinweis: Einer der häufigsten Fallstricke der Pflegedokumentation sind Einträge zu kritischen gesundheitlichen Situationen, auf die nie wieder Bezug genommen wird, z. B. hoher Blutdruck oder Fieber. Sensibilisieren Sie daher die Mitarbeiter dafür, durchgängig über Veränderungen zu berichten.

In den Pflegebericht gehören nicht:

  • Einträge wie „keine Besonderheiten“
  • Einträge zu regelhaft erhobenen Daten, die bereits an anderer Stelle dokumentiert werden, z. B. Gewichtsverläufe, die im Vitalzeichenblatt stehen

Übersicht: Kleinder und großer Evaluationskreislauf der Pflegedokumentation

Kleiner Evaluationskreislauf:

  • Strukturierte Informationssammlung (SIS) oder je nach Pflegemodell Anamnese
  • Erstellung der individuellen Maßnahmenplanung, z. B. Tagesstruktur oder Pflegeplanung
  • kontinuierliche Einträge im Bericht bei Abweichungen von den geplanten Maßnahmen
  • Bei mehr als vereinzelten Abweichungen oder bei Auslaufen von Fristen erfolgt die Auswertung der geplanten Maßnahmen.
  • bei Einzelmaßnahmen Anpassung des Maßnahmenplanes

Ergebnis: aktueller Maßnahmenplan, aktuelle Risikoeinschätzung (bezogen auf die Risiken, die der geänderten Maßnahme zugrunde liegen)

Großer Evaluationskreislauf:

  • wie beim kleinen Evaluationskreislauf. Unterschied: Bei gravierenden Veränderungen des Pflegezustandes, die mehr als vereinzelte neue Maßnahmen erforderlich machen, erfolgt eine Überarbeitung der SIS oder Anamnese.

Ergebnis: aktuelle Informationssammlung und aktueller Maßnahmenplan, aktuelle Risikoeinschätzung

Fazit: Evaluation erhöht die Qualität

Ich meine, die zielgerichtete Evaluation der Pflegedokumentation erhöht die Qualität. Mitarbeiter lernen, individuell für den Pflegekunden zu denken, und verabschieden Sie sich von festen Evaluationsintervallen. Unterstützen Sie die Mitarbeiter durch Pflegevisiten und Fallbesprechungen darin zu evaluieren.

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