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Die Abrechnungsprüfung – eine weitere Herausforderung im Rahmen der MDK-Prüfung

Seit Oktober 2016 prüft der MDK im Rahmen seiner Qualitätsprüfungen auch die Abrechnung der von Ihrem Pflegedienst erbrachten Leistungen. Für die Abrechnungsprüfung wurde eigens ein Kapitel in die bestehende MDK-Prüfanleitung eingefügt. Das hat den Vorteil, dass Sie als Pflegedienst genau wissen, was geprüft wird und wie geprüft wird. Zudem ist in der so genannten „Qualitätsprüfungs-Richtlinie (QPR)“ genau beschrieben, wie die Stichprobe der zu prüfenden Patienten aussieht. Das Ergebnis der Abrechnungsprüfung hat übrigens keinen Einfluss auf die so genannte „Pflegenote“. Es gibt im Rahmen der Abrechnungsprüfung keine einzige Transparenzfrage. Mit der Abrechnungsprüfung besteht die MDK-Prüfung nun aus 2 Teilen: 

  • Qualitätsprüfung, beinhaltet auch die Fragen für die Pflegenote
  • Abrechnungsprüfung

Damit Sie gut auf die Abrechnungsprüfung vorbereitet sind, achten Sie auf folgende 7 Punkte.

Diese rechtlichen Grundlagen bestehen

Für die Durchführung der Abrechnungsprüfung durch den MDK gelten klar definierte rechtlichen Grundlagen. Maßgeblich hierfür ist vor allem das elfte Sozialgesetzbuch, umgangssprachlich SGB XI genannt. Aber auch das fünfte Sozialgesetzbuch, umgangssprachlich SGB V genannt, ist von der Abrechnungsprüfung betroffen. Bis auf eine – für Sie nicht relevante Ausnahme – deckt das SGB V Ihre Behandlungspflege-Leistungen ab. Also alle Leistungen, die Sie auf Grundlage einer Verordnung zur häuslichen Krankenpflege erbringen. Die klassischen Leistungen im Pflegedienst sind hierzu

  • Medikamente
  • Richten von Medikamenten
  • An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen
  • Injektionen
  • Verbände

Genau geregelt sind die verordnungsfähigen Leistungen in der jeweils gültigen Fassung der Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege. Das SGB XI hingegen befasst sich mit der Grundpflege. Dort ist unter anderem der Pflegebedürftigkeitsbegriff geregelt sowie die Anspruchsgrundlagen für die Gewährung von Grundpflegeleistungen.

Die wichtigsten rechtlichen Grundlagen für die Abrechnungsprüfung sind diese:
  • Qualitätsprüfungen nach § 114 SGB XI Der § 114 SGB XI bildet die Grundlage für das Prüfrecht des MDK.
  • QPR ambulant Ziffer 6, Abs. 4, 7 In den Qualitätsprüfungs-Richtlinien sind die Prüfungsinhalte und –bedingungen näher erläutert.
  • Kapitel 14 aus der MDK-Prüfanleitung (Grundlage § 114 ff. SGB XI) An dieser Stelle sind sämtliche Prüffragen sowie die Ausfüllanleitung für den Prüfer beschrieben. Die Ausfüllanleitung kann als Grundlage verstanden werden, wann die Fragen jeweils mit „ja“ zu beantworten sind.
  • Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen § 197a SGB V i.V.m. § 47a SGB XI Hier ist unter anderem geregelt, dass bei Unregelmäßigkeiten Daten zum Pflegedienst und der Prüfung zwischen den einzelnen Kostenträgern ausgetauscht werden können.
  • Rahmenverträge §§ 132, 132a SGB V + Leistungs- und Vergütungsvereinbarungen In den Rahmenverträgen sind vor allem die Qualifikationsanforderungen und Bedingungen für das Personal hinterlegt, die Leistungen der Behandlungspflege erbringen dürfen. Ebenso sind die Sanktionen für Verstöße geregelt. Zudem sind Regelungen zur Abrechnung der (anteiligen Hausbesuchspauschalen) beschrieben.
  • Versorgungsverträge § 75 SGB XI + Leistungs- und Vergütungsvereinbarungen In einigen Bundesländern ist in diesen Verträgen sehr klar geregelt, wie die einzelnen LK zu erbringen sind – in anderen Bundesländern findet sich die genaue Beschreibung spätestens in der Vergütungsvereinbarung. Das Gleiche gilt für Ausschlüsse von Kombinationen verschiedener Leistungskomplexe in der Grundpflege, Hauswirtschaft und Betreuung sowie Regelungen zur Abrechnung der Hausbesuchspauschalen.
Exklusiv für Sie, liebe Leserin und lieber Leser, finden Sie eine große Übersicht darüber, was sich bei der neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinie (kurz QPR) geändert hat in unserem Downloadbereich:

Praktischer Ablauf der Abrechnungsprüfung

Zum Vorgehen der Prüfer bei der Abrechnungsprüfung in Ihrem Pflegedienst müssen Sie fünf Dinge wissen. Diese sind im Einzelnen: 1. Wie sich die Stichprobe Ihrer Patienten für die Abrechnungsprüfung zusammensetzt:

  • 3 Patienten mit Pflegegrad 2
  • 3 Patienten mit Pflegegrad 3
  • 2 Patienten aus Pflegegraden 4 und 5

Sofern Sie nicht bei mindestens einer bei diesen nach Pflegegrade ausgewählten Pflegekunden mindestens eine der folgenden Leistungen der Behandlungspflege nach § 37 SGB V entsprechend des Leistungsverzeichnisses der HKP-Richtlinie

  • Absaugen
  • Bedienung und Überwachung des Absaugegerätes
  • Dekubitusbehandlung
  • spezielle Krankenbeobachtung
  • Wechsel und Pflege der Trachealkanüle
  • Pflege des zentralen Venenkatheters
  • Verbände, Anlegen und Wechseln von Wundverbänden (bei chronischen Wunden, nicht Kompressionsstrümpfe und -verbände)

erbringen, wird zusätzlich ein weiterer Kunde in die Prüfung einbezogen, bei der Sie Leistungen der Behandlungspflege nach § 37 SGB V entsprechend der oben aufgezählten Leistungen erbringen. Der MDK wählt dann mit Priorität einen Pflegekunden aus, der die Leistung „Spezielle Krankenbeobachtung“ erhält. Bei diesem neunten Pflegekunden ist es egal, ob dieser SGB XI-Leistungen erhält oder nicht. Es wird nur der SGB V-Bereich geprüft. Das Prüfergebnis bei diesem Kunden hat übrigens dann keinen Einfluss auf den Transparenzbericht. 2. Welche Voraussetzungen für das Ziehen der Stichprobe bestehen:

  • die ausgewählten Patienten erhalten Sachleistungen nach SGB XI und mindestens körperbezogene Pflegemaßnahmen (Grundpflege)
  • die reine Erbringung hauswirtschaftlicher Leistungen und / oder Leistungen der häuslichen Betreuung reichen nicht für die Aufnahme in die Stichprobe

3. So geht das mit der Einwilligung Ihrer Patienten:

  • wird vom Prüfer eingeholt
  • muss schriftlich dokumentiert werden
  • bei gesetzlichem Vertreter auch fernmündlich möglich, Prüfer muss das dokumentieren

4. So ist der Prüfzeitraum festgelegt

  • 7 Tage (die nicht zusammenhängen müssen) inkl. einem Wochenende oder zwei Feiertagen
  • zusätzliche Tage können geprüft werden. Das passiert aber nur dann, wen sich in der Stichprobe bereits viele Auffälligkeiten ergeben haben.

5. So ist der Status der reinen SGB V-Patienten - also die Patienten, bei denen Sie nur Behandlungspflege erbringen Mittlerweile können auch ambulante Pflegedienste geprüft werden, die für Ihre Pflegekunden ausschließlich Leistungen nach SGB V erbringen. Die QPR ist auch hier eindeutig: Sofern Sie Pflegekunden versorgen, die ausschließlich Leistungen nach § 37 SGB V in Anspruch nehmen, müssen Sie zu Beginn der Prüfung eine vollständige Liste dieser Kunden vorzulegen, sortiert nach den erbrachten Leistungen der Behandlungspflege nach § 37 SGB V entsprechend der Leistungen (Absaugen, Beatmungsgerät, Dekubitusbehandlung, spezielle Krankenbeobachtung, Trachealkanüle, ZVK und Wundverbände). Dies sind die Dinge, die Sie für die Abrechnungsprüfung wissen müssen.

So wird bei Ihrem Pflegedienst genau geprüft

Bei der Abrechnungsprüfung gibt es ein paar Klippen, die Sie aber relativ einfach umschiffen können.

Abweichungen bei Soll-/Ist-Tourenplänen

So wie die Touren geplant sind, sollen sie auch gefahren werden. Das gilt für die geplanten Zeiten sowie den jeweils geplanten Mitarbeitern. Etwaige Lücken und Abweichungen können in der Abrechnungsprüfung gefährlich werden. Besonders prekär sind die spontanen Tausche von Patienten zwischen den Mitarbeitern auf den Touren. Dies wird dann nicht dokumentiert – geschweige denn die PDL informiert – und so kommt es zu Abweichungen zwischen Dienst- und Tourenplan sowie den Leistungsnachweisen. So gehen Sie präventiv vor:

  • Kontrollieren Sie jeden Tourenzettel. So können Sie Abweichungen sofort nachfragen und dies von den betreffenden Mitarbeitern ergänzen lassen
  • Verfassen Sie eine verbindliche Dienstanweisung und sanktionieren Sie Verstöße dagegen

Sie erbringen andere Leistungen als vereinbart

Ärgerlich ist es auch, wenn in der Maßnahmenplanung andere Dinge stehen, als tatsächlich erbracht werden. Das folgende Beispiel macht dies deutlich:

Beispiel: Der Patient Willi Meier hat seit 2 Monaten mit Ihrem Pflegedienst die Leistung „große Körperpflege“ + „Hilfe bei der Ausscheidung“ vereinbart. In der Pflegeplanung aber ist die Ausscheidung noch gar nicht beschrieben, weil diese seit 8 Monaten nicht evaluiert wurde. Im Rahmen der Abrechnungsprüfung wird dies vom MDK moniert.

Maßnahmen, die helfen, sind diese:

  • engmaschige Pflege- und Dokumentationsvisiten
  • Fallbesprechungen (gern im Rahmen von Dienstbesprechungen)

Lücken in den Leistungsnachweisen

Die Prüfer zählen jede einzelne Leistung durch und vergleichen dies mit der Anzahl der abgerechneten Leistungen. Bei Differenzen kommt es natürlich zu Nachfragen seitens der Prüfer. Der Kampf gegen die Lücken in den Leistungsnachweisen wird wahrscheinlich nie aufhören. Schließlich entgehen Ihnen Umsätze, wenn erbrachte Leistungen nicht abgezeichnet werden. Zudem landen Sie in der Haftungsfalle, wenn Sie nicht nachweisen können, Ihre vertraglich vereinbarten Einsätze erbracht zu haben. Zwei Dinge sollten Sie niemals machen – Handzeichen fälschen und Mitarbeiter dazu drängen, dort abzuzeichnen, wo sie nie waren. Beides fällt in Abrechnungsprüfungen immer auf. Zum einen durch die Kontrolle der Handzeichenliste, zum anderen durch den Abgleich der Dienst- und Tourenplänen mit den Leistungsnachweisen. Folgendes können Sie machen:

  • Lassen Sie schon Mitte des Monats bei Ihren Top-10-Umsatzunden die Leistungsnahwiese auf Vollständigkeit prüfen bzw. machen Sie es selber
  • Loben Sie Teamprämien für 100% vollständige und korrekte Leistungsnachweise aus
  • Gehen Sie zur Abrechnung alle Leistungsnachweise mit Ihren Pflegekräften durch (tourbezogen). Somit schaffen Sie am ehesten ein Bewusstsein dafür, wie wichtig die Mitarbeit eines jeden Einzelnen ist.

Der häufigste Stolperstein

Der Einsatz von Pflegekräften zu behandlungspflegerischen Einsätzen birgt immer wieder Risiken. Möglicher Weise liegt zwar eine materielle Qualifikation vor – die formale Qualifikation aber fehlt, um die Leistung auch abrechnen zu können. Den Unterschied zwischen beiden Qualifikationsarten sehen Sie hier:

Übersicht: Unterschied zwischen materieller und formaler Qualifikation
Materielle QualifikationFormale Qualifikation
Der Mitarbeiter beherrscht die jeweilige Maßnahme, ggf. mit Überzeugung durch die PDL. Dennoch wird er von den Kassen für die Leistungserbringung nicht anerkannt.Die Kassen haben schriftlich zugestimmt, dass der Mitarbeiter die betreffenden Behandlungspflegemaßnahmen durchführen darf.
Vor allem in Nordrhein-Westfalen gibt es dieses Phänomen. Dort müssen alle „Nicht-Pflegefachkräfte“ durch ein Anerkennungsverfahren der Kassen laufen. Völlig egal, ob sie die betreffenden SGB V-Maßnahmen beherrschen oder nicht.

Beispiel: Die Zahnarzthelferin Diana D. hat im Pflegedienst Schnitter begonnen. Da sie vorher 10 Jahre beim Zahnarzt gearbeitet hat, beherrscht sie locker Maßnahmen wie Medikamentengabe und s.c.-Injektionen. Inhaber Eddy Schnitter setzt sie sofort zu diesen Maßnahmen ein. Er „vergisst“, die Mitarbeiterin bei den Kassen zu melden. Bei der Abrechnungsprüfung kommt alles ans Licht. Schnitter muss insgesamt 12.000 € an Leistungen zurückzahlen.

Im vorliegenden Beispiel hätte die Mitarbeiterin sogar noch eine 186-Stunden-Fortbildung machen müssen, 1 Jahr ambulante Erfahrung (Vollzeit) und ein 3-Monatiges Praktikum im Spektrum der Behandlungspflege nachweisen müssen. Dann hätten mit diesen Unterlagen alle Kassen angeschrieben werden müssen und erst nach Erteilung der Erlaubnis bzw. dem Ablauf der Frist nach § 13a SGB V hätte sie eingesetzt werden dürfen. Schicken Sie Ihre Pflegekräfte also nur dann zu Behandlungspflegeleistungen, wenn diese Kraft der Aussagen der Verträge nach §§ 132, 132a SGB V dazu befugt sind. Im Bereich der medizinischen Behandlungspflege ist in den Verträgen zu §§ 132, 132a SGB V nämlich genau definiert, wer welche Behandlungspflegemaßnahmen durchführen darf und welche Spielregeln hinsichtlich der Genehmigung der Krankenkassen gelten. Auf dieser Grundlage prüft der MDK. Die folgende Übersicht gibt Ihnen eine Orientierung dazu:

Übersicht: Prüfschritte bei der SGB V-Abrechnungsprüfung
1. Schritt:
Die Verordnung wird mit der tatsächlich erbrachten Leistung verglichen, hierzu werden die aktuelle Verordnung und die dazu passenden Leistungsnachweise herangezogen.
2. Schritt:
Die abgerechneten Leistungen (Ausgangsrechnung) wird mit den tatsächlich erbrachten Leistungen verglichen.
3. Schritt:
Es wird mit Hilfe der Handzeichenliste geprüft, wer die Leistungen erbracht hat.
4. Schritt:
Es werden die Qualifikationsnachweise dieser Mitarbeiter geprüft (inklusive Berufsurkunden).
5. Schritt:
Über den Ist-Dienstplan wird geprüft, ob der Mitarbeiter an den betreffenden Tagen im Dienst war.
6. Schritt:
Über den Ist-Tourenplan wird geprüft, ob der Mitarbeiter zur angegebenen Zeit tatsächlich beim betreffenden Pflegekunden war.
7. Schritt:
Bei Verdachtsmomenten kann geprüft werden, ob der angegebene Umfang des Beschäftigungsverhältnisses plausibel ist.
Bei diesem Verfahren gibt es nur Schwarz oder Weiß. Entweder sind Sie durch die Kostenträger für die Erbringung der betreffenden Behandlungspflegeleistungen zugelassen oder nicht. Darüber hinaus ist auch schnell feststellbar, ob Sie tatsächlich vor Ort war oder eben nicht – denken Sie an den Abgleich Leistungsnachweis / Dienst- bzw. Tourenplan.

In unserem Downloadbereich finden Sie aktuell ein gut strukturiertes Infoblatt mit Beispielen für eine gelungene Arbeitsverteilung:

Damit müssen Sie bei Unregelmäßigkeiten rechnen

Stellt der MDK im Rahmen einer Qualitätsprüfung Auffälligkeiten in der Abrechnung fest, kann die Regelprüfung im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen in eine abrechnungsbezogene Anlassprüfung umgewandelt werden. Die Umwandlung in eine Anlassprüfung kann also recht schnell gehen. Zum Beispiel diese Auffälligkeiten können MDK-Prüfer zur Umwandlung in eine Anlassprüfung bewegen:

  • bei den ersten 4 geprüften Pflegekunden werden bei Medikamentengaben und Verbänden immer Kräfte eingesetzt, die dafür nicht befugt sind
  • bei den ersten 4 geprüften Pflegekunden stimmen flächendeckend Dienst-, Tourenpläne und Leistungsnachweise nicht überein
  • bei den ersten 4 geprüften Pflegekunden tauchen für ein und denselben Leistungszeitraum zwei Leistungsnachweise auf.

Aber Vorsicht: Der MDK muss sich im Rahmen der Patientenstichprobe bewegen und kann nicht weitere Pflegekunden mit in die Prüfung einbeziehen. Lediglich der Prüfzeitraum kann verlängert werden – z.B. von 7 Tagen auf 28 Tage oder noch länger.

Drei Stufen der Eskalation

Aber was passiert nun, wenn die Abrechnungsprüfung Auffälligkeiten aufweist? Die Kassen unterscheiden bei festgestellten Unregelmäßigkeiten zwischen Vergehen, die unabsichtlich passiert sind (die klassischen Flüchtigkeitsfehler) und Vergehen, hinter denen eine Systematik stecken könnte. Hier das Eskalationsschema für die Kassen: Bei jeder festgestellten Falschabrechnung bewerten die Kassen, ob die Falschabrechnung Vertragsrelevanz hat. Hierzu werden die Falschabrechnungen in folgende Kategorien gegliedert:

  • Kategorie 1: Die Falschabrechnung beschränkt sich auf einen oder wenige Fälle und lässt auf eine fehlerhafte Vertragsauslegung schließen.
  • Kategorie 2: Die Falschabrechnung erfolgt systematisch und lässt auf eine fehlerhafte Vertragsauslegung schließen.
  • Kategorie 3: Die Falschabrechnung lässt auf eine Betrugsabsicht schließen.

In der Kategorie 2 wird i.d.R., in der Kategorie 3 grundsätzlich eine Vertragsrelevanz gesehen. Bei vertragsrelevanten Abweichungen müssen Sie mit Ihrem Pflegedienst damit rechnen, dass die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen § 197a SGB V i.V.m. § 47a SGB XI eingeschaltet werden. Denn die Daten Ihres Pflegedienstes können nämlich legal zwischen Kranken- und Pflegekassen sowie den Sozialhilfeträgern ausgetauscht werden. Ein „vertragsrelevanter Verstoß“ der Kategorie 2 dürfte neben den Nachforderungen der Kassen auch bedeuten, dass Ihr Pflegedienst eine Vertragsstrafe zahlen müssen. Diese variiert je nach Vertrag (z.B. 10.000 € bei den privaten Anbietern in NRW im SGB V-Vertrag bis zu „geeigneten Maßnahmen“ nach Vertragsverstößen im SGB XI-Vertrag). Bei Verstößen der Kategorie 3 dürften die Sanktionen härter ausfallen. Hier kommt neben Rückforderungen und Vertragsstrafe sogar eine Kündigung seitens der Kassen in Betracht. Hierbei handelt es sich noch um zivilrechtliche Sanktionen. Hinzu dürfte das Strafrecht ein Thema werden, wenn der Anfangsverdacht eines Abrechnungsbetruges besteht, ist in jedem Falle mit staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen zu rechnen. Neben den zivil- und strafrechtlichen Konsequenzen aber folgt noch eine dritte Konsequenz, die schlimmer sein dürfte: Der Vertrauensverlust bei den Vertragspartnern.

So gelingt die Abrechnungsprüfung immer

Mit einfachen Maßnahmen im Führungsalltag können Sie als PDL / Geschäftsführer / Inhaber aber für eine gelingende Abrechnungsprüfung während des nächsten MDK-Besuches in Ihren Räumlichkeiten sorgen. Diese einfachen Maßnahmen helfen Ihnen dabei:

  • Führen den Soll-Ist-Abgleich sicher und vollständig durch

Einer der absoluten Garanten, dass die Abrechnungsprüfung gut läuft, ist der vollständige Soll-Ist-Abgleich Ihrer Tourenpläne! Wenn dieser lückenlos und gewissenhaft durchgeführt wird, sind Sie auf der fast sicheren Seite. Denn so stellen Sie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit sicher, dass die Ist-Tourenpläne mit dem Leistungsnachweis und den Ist-Tourenplänen übereinstimmen. Und das ist auf jeden Fall die halbe Miete bei der Abrechnungsprüfung.

  • Leistungsnachweise, Ist-Tourenplan, Ist-Dienstplan und Qualifikation MA stimmen überein

Siehe oben – und zudem müssen die Qualifikationen der Mitarbeiter zwingend den jeweiligen Qualifikationsanforderungen seitens der Kostenträger entsprechen. Tragen Sie Sorge, dass alle Berufsurkunden der Fachkräfte vorliegen.

  • durchgängig rechtssicherer Personaleinsatz (SGB V)

Hier zählt ausschließlich das, was in Ihren Verträgen nach §§ 132, 132a SGB V festgelegt ist. Es darf nicht die kleinste Abweichung geben! Entweder Sie erfüllen die Anforderungen zu 100% oder aber die Prüfer werten das als Unregelmäßigkeit.

  • Ihre Pflegeplanungen entsprechen vereinbarten und erbrachten Leistungen (SGB XI)

Das kennen Sie schon aus der Qualitätsprüfung:Die vereinbarten LK müssen sich nachvollziehbar im Pflegeplan wiederfinden. Das gilt auch für die Abrechnungsprüfung. Führen Sie deshalb gewissenhaft Pflege- und Dokumentationsvisiten durch und halten Sie die Mängel vollumfänglich nach.

  • Führen Sie interne Prüfungssimulationen durch

Nehmen Sie die in diesen Beitrag kopierten Prüffragen des MDK und führen Sie von Zeit zu Zeit (z.B. 1x im Quartal) stichprobenhaft Simulationen einer Abrechnungsprüfung durch. Das hat den Effekt, dass sich alle Beteiligten schnell an die Fragen und die Art und Weise der Prüfung gewöhnen.

Praxistipp 1: Nehmen Sie in Ihre Stichproben immer Pflegekunden auf, bei denen schwierige Angehörige im Hintergrund stehen. Gerade Angehörige, die ständig Ihre Einsätze und Ihre Abrechnungen anzweifeln, können gefährlich werden und Ihnen eine Anlassprüfung anhängen. Gerade in diesen Fällen muss die Abrechnung wasserdicht sein! Praxistipp 2: Bauen Sie die Fragen der Abrechnungsprüfung aus der MDK-Prüfanleitung (Kapitel 16) in Ihre bereits bestehende Dokumentationsvisite ein. So sparen Sie Zeit bei Ihren internen Prüfungen. Wenn Sie einen externen Experten für die Abrechnungsprüfung holen, dürfte dieser um die 1.500 € am Tag kosten. An einem Tag dürfte er auch mit der Prüfung fertig sein und Ihnen einen Bericht vorlegen können.

Angenommen, er findet Fehler und Unregelmäßigkeiten, die Sie 5.000 € an stornierten Leistungen kosten (unabhängig von eventuellen Strafzahlungen), haben Sie 3.500 € gewonnen.

Diese Maßnahmen helfen Ihnen langfristig

Damit Sie nicht kurzfristig in Schwierigkeiten geraten, hilft Ihnen immer eine Firmenpolitik, die auf Langfristigkeit und proaktives Handeln ausgerichtet ist. Hinsichtlich einer sauberen Abrechnungsprüfung beherzigen Sie diese 4 langfristig wirksamen Maßnahmen:

  • Sie führen den Prozess des Erstgespräches immer sauber durch

Dazu gehört vor allem, dass es einen Pflegevertrag und einen passenden, vom Kunden oder seinem gesetzlichen Vertreter unterschriebenen Kostenvoranschlag gibt. Darüber hinaus wird fortlaufend ein Leistungsnachweis produziert, der dem jeweiligen Auftrag (SGB V, XI, und XII sowie Privat) vollständig richtig abbildet. Dieses Vorgehen ist auch nach Folgegesprächen stringent einzuhalten, wenn es zu Leistungsänderungen kommt. Das Gleiche gilt für die Verplanung der Leistungen gemäß den Qualifikationsanforderungen der Vertragspartner. Zudem gibt es keine vom Kostenvoranschlag abweichenden Absprechen mit den Kunden bzw. deren Angehörigen / gesetzlichen Vertretern! Normaler Weise kann Ihre Software diese zueinander passenden Dokumente abbilden. Der Weg ist bei allen Programmen ähnlich:

  1. Auftrag anlegen
  2. aus dem Auftrag generiert sich automatisch ein Leistungsnachweis
  3. Der Auftrag taucht im Tourenplan-Menü als „nicht verplanter Einsatz“ o.ä. auf und kann somit sofort in die passende Tour geschoben werden
  4. Wird dabei eine Qualifizierungsanforderung unterschritten, gibt die Software einen Warnhinweis.
  • Ausreichend qualifiziertes Personal zur Erbringung von SGB V-Leistungen

Rechnen Sie monatlich aus, wie viele Brutto-Arbeitsstunden Sie für die Erbringung Ihrer gesamten SGB V-Aufträge benötigen. Bauen Sie sich zudem noch einen Sicherheitspuffer von plus 10% ein. Das Gerechne mit den angeblich billigen Pflegehilfskräften geht immer schief und rächt sich vor allem wirtschaftlich. Und zwar immer dann, wenn Sie von größeren Krankheitswellen heimgesucht werden und die Pflegekunden „noch irgendwie“ versorgt werden müssen. Meistens entstehen durch die Schieberei von SGB V-Einsätzen zu den wenigen dafür befugten Kräften für exorbitante Fahrtzeiten sowie Einsätze, die aufgrund fehlender oder zu geringer formaler Qualifikation gar nicht erst abgerechnet werden können.

  • Genug Zeit für administrative Aufgaben

Pflegevisiten, Audits, Abrechnungsprüfungs-Simulationen, Soll-Ist-Abgleiche, Arbeiten mit Kennzahlen, vernünftige Erst- und Folgegespräche usw. sind keine Zusatzaufgaben einer PDL, sondern sind integraler Bestandteil der PDL-Arbeit! Werden diese Arbeiten sorgfältig und stringent erledigt, profitiert der gesamte Pflegedienst davon. Ein Controlling, welches fest in der Führungsphilosophie und damit in den konkreten Handlungen der Führungskräfte verankert ist, führt immer zu 100% Erfolg.

  • Dokumentierter Pflegeprozess läuft optimal

Siehe oben – führen Sie ständig Dokumentationsvisiten durch und halten Sie die Mängel nach! Dann passen auch die Maßnahmenpläne zu den aktuell vereinbarten SGB XI-Maßnahmen. Ebenso passen dann die SGB V-Leistungen immer zu den Angaben auf der jeweiligen Verordnung. Unbestritten ist die Abrechnungsprüfung eine Herausforderung an Ihr QM und Ihr Controlling. Aber mit den hier beschriebenen Maßnahmen werden Sie langfristig erfolgreich sein und können vor und nach jeder Abrechnungsprüfung ruhig schlafen.

Diesen Artikel schrieb für Sie:

Birger Schlürmann

Birger Schlürmann ist examinierter Altenpfleger, TQM-Auditor, Heim- und Pflegedienstleiter sowie systematischer Coach. Er ist als Unternehmensberater im Sozialwesen bei der Curacon GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft tätig. Herr Schlürmann ist Chefredakteur für "Rechtssicher handeln in der Pflege" und Autor von Fernkursen für die ppm-Akademie.