Verlag & Akademie

Wie es Ihnen gelingt, im Pflegebericht sachlich zu bleiben

07.11.2018

Zur genauen und verantwortungsbewussten Dokumentation ist es wichtig, dass Sie sich einen sachlichen Dokumentationsstil aneignen.

Verwenden Sie bei Ihren Einträgen auch häufiger Formulierungen wie „Bewohner war unruhig“?

Das folgende Beispiel verdeutlicht, wie wenig dies über das tatsächliche Verhalten des Bewohners aussagt. In der Übersicht lesen Sie 5 verschiedene Beschreibungen, die alle unter den Oberbegriff „unruhig“ fallen. Die mittlere und die linke Spalte enthalten Formulierungshilfen für die Beschreibung Ihrer Maßnahmen und des weiteren Verlaufs.

So beschreiben Sie Unruhezustände, ohne zu bewerten

Schritt 1: BeschreibungSchritt 2: MaßnahmenSchritt 3: weiterer Verlauf
Beim Abendbrot stand Frau Müller 4-mal von ihrem Platz auf und lief umher.Frau Müller wurde 3-mal zurück zum Platz gebracht, gefragt, ob sie zur Toilette muss, beides ohne Erfolg; daher wurde Butterbrot im Gehen angeboten.Bewohnerin aß das halbe Brot im Gehen; gegen 19:30 Uhr setzte sie sich hin und erhielt erneut ein Brot. Dieses aß sie mit Appetit.
Frau Müller lief murmelnd und mit angespanntem Gesichtsausdruck mit schnelleren Schritten als sonst den Flur entlang.Frau Müller wurde mehrmals angesprochen, Betreuungskraft versuchte 3-mal, ein validierendes Gespräch zu führen.Bewohnerin reagierte kaum auf Ansprache, nahm nur kurzzeitig Blickkontakt auf. Sie blieb zirka 3 Stunden in diesem Zustand, setzte sich dann hin und schlief im Sitzen ein.
Frau Müller sang etwa 1 Stunde lang ununterbrochen vor sich hin.Mitarbeiterin setzte sich 2-mal für 1 Minute zur Bewohnerin und sang mit.Frau Müller lächelte und blieb in entspannter Haltung sitzen.

Der oberste Grundsatz: Beschreiben statt bewerten

Nicht nur die äußere Form Ihrer Eintragungen ist wichtig, sondern auch, dass Sie möglichst neutral und beschreibend dokumentieren. Denn bei Ihren demenziell veränderten Pflegekunden stehen häufig psychische Auffälligkeiten im Vordergrund, deren Bewertung von Betreuungskraft zu Betreuungskraft unterschiedlich ist.

Beispiel

Frau Kurz steht mitten im Flur des Wohnbereichs, klatscht laut in die Hände und ruft: „Hierher, alle zu mir.“ Wenn jemand vorbeigeht, ohne sie zu beachten, zieht sie ihn am Ärmel und schimpft, er solle stehenbleiben. Der Hintergrund: Die Pflegekundin war früher Sportlehrerin und oft mit ihren Schülern auf dem Sportplatz. Diese Situation beobachten mehrere Mitarbeiter.

In der folgenden Übersicht finden Sie verschiedene Eintragungen, die sich jeweils auf diese Situation beziehen.

Übersicht: Eine Situation – 5 verschiedene Einträge

1. Eintrag: Frau Kurz war unruhig und aggressiv.

Bewertung: negatives Beispiel

Erläuterung: Die Bezeichnungen „unruhig“ und „aggressiv“ sagen wenig über den emotionalen Zustand des Bewohners aus, sondern darüber, wie die Pflege- oder Betreuungskraft das Verhalten beurteilt. Dies kann je nach Toleranz und eigener Verfassung stark variieren.

2. Eintrag:Bewohnerin schrie lautstark auf dem Flur herum.

Bewertung: negatives Beispiel

Erläuterung: Diese Verhaltensbeschreibung ist stark wertend. Außerdem ist nichts über den Inhalt des Rufens gesagt.

3. Eintrag: Bewohnerin rief am Vormittag wieder ihre Kinder.

Bewertung: negatives Beispiel

Erläuterung: In diesem Eintrag beschreibt der dokumentierende Mitarbeiter seine Vermutung über den Auslöser des Rufens, ohne die Situation konkret zu beschreiben. Daher hat dieser Eintrag wenig Aussagekraft.

4. Eintrag: Bewohnerin rief heute Morgen laut und griff ihre Mitbewohner an

Bewertung: teilweise guter Eintrag

Erläuterung:Der Eintrag beschreibt die Situation, ohne das Verhalten zu bewerten. Dennoch wird nicht deutlich, wie sich der Vorfall genau zugetragen hat.

5. Eintrag: Bewohnerin ruft laut: „Hallo, hierher“, klatscht dabei in die Hände und hält vorbeikommende Personen fest, um sie zum Stehenbleiben zu bewegen.

Bewertung: positives Beispiel

Erläuterung: Die Situation ist genau beschrieben. Geben Sie Äußerungen des Pflegekunden in wörtlicher Rede wieder, falls dies die Situation verdeutlicht. Beschreiben Sie außergewöhnliche Situationen in knappen Stichworten. Vermeiden Sie Bewertungen des Verhaltens oder eine Interpretation der Situation. Falls Sie Ihre Herleitung zum besseren Verständnis in den Bericht einfügen möchten, benennen Sie diesen Teil der Eintragung auch so. Schreiben Sie etwa: „Herleitung aus der Biografie: Bewohnerin dachte möglicherweise, sie wäre mit einer ihrer Schulklassen auf dem Sportplatz.“

Fazit: Sachliche Einträge helfen

Durch sachliche Einträge beschreiben Sie konkret, was sich zugetragen hat. Dies ermöglicht es Ihnen, die jeweilige Situation besser zu verstehen und entsprechend zu handeln.

Aufgabe: Lesen Sie sich Ihre eigenen Einträge aus der Vergangenheit durch. Wie häufig haben Sie Formulierungen wie „unruhig“, „aggressiv“, „depressiv“ gewählt, um den Zustand Ihres Bewohners zu beschreiben?

Wie würden Sie es nach dem Lesen dieses Artikels formulieren?

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